פציינט שואל את הרופא שלו האם כדאי לו לעבור בדיקת PSA לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית. מהו הנתון שהרופא צריך להציג לחולה כדי שיוכל לקבל החלטה מושכלת?
מוצעות ארבע תשובות אפשרויות.
התשובה האפשרית הראשונה היא כי על הרופא להציג את מספר מקרי הסרטן באוכלוסיית חולים שעברו בדיקה לגילוי מוקדם, ומספר מקרי הסרטן באוכלוסיית של חולים שלא עברו בדיקה לגילוי מוקדם. יש שתי סיבות לכך שההצעה הזו לא נכונה. ראשית, אני מקווה שמובן מאליו כי יש להציג מספרים מתוקננים לגודל האוכלוסייה. הסיבה השנייה גם היא ברורה מאליה, לדעתי: מספר מקרי הסרטן אינו מושפע מעצם קיום או אי קיום בדיקות לגילוי מוקדם.
תשובה אפשרית נוספת מוצעת היא כי על הרופא להציג את שיעור/אחוז השורדים כעבור חמש שנים מעת גילוי המחלה עבור חולים שעברו בדיקה לגילוי מוקדם ועבור אלה שלא עברו בדיקה כזו. ההסבר המפורט לכך שהשוואה זו הינה חסרת משמעות הופיע בפוסט קודם. בקצרה: אצל חולים שלא עברו בדיקה לגילוי מוקדם עבר זמן רב יותר מאז הופעת המחלה בהשוואה לאלה שכן עברו בדיקה לגילוי מוקדם, ולכן בסיס ההשוואה אינו זהה בין שתי הקבוצות.
הצעה נוספת היא להציג בפני הפציינט את ההסתברות כי הנבדק אכן חולה בסרטן הערמונית בהינתן כי תוצאת הבדיקה חיובית. (( נתון זה נקרא ערך הניבוי החיובי של הבדיקה ונדון בו ביתר פירוט בהמשך הסדרה )) בהצעה זו יש שתי בעיות. ראשית, האומדנים להסתברויות מסוג זה הינם מאוד לא מדוייקים. יש צורך לדעת כמה מבין התוצאות החיוביות הינן חיוביות אמיתיות (כלומר, הבדיקה זיהתה מחלה והנבדק אכן חולה) וכמה הן חיוביות שגויות (כלומר, הבדיקה זיהתה מחלה והנבדק אינו חולה). בפועל, ברוב מוחלט של המקרים בהם תוצאת הבדיקה חיובית מבוצעת פרוצדורה רפואית, ולכן אי אפשר לדעת אם התוצאה שגויה או לא – כדי לדעת זאת צריך לא לטפל בנבדק ולראות מה יקרה לו, וזה כמובן לא קביל.
שנית: ההסתברות הזאת לא אומרת דבר על סיכויי ההישרדות/החלמה אם הפציינט אכן חולה. היא רק מעידה על רמת הדיוק של הבדיקה.
הנתון שיאפשר לחולה לקבל החלטה הוא שיעורי התמותה בקרב חולים שעברו בדיקה לגילוי מוקדם ובקרב אלה שלא עברו בדיקה כזו, כאשר שתי האוכלוסיות הן בנות השוואה (comparable), למשל: גברים שעברו בדיקה לגילוי מוקדם בגיל 50 לעומת גברים בני 50 שלא עברו בדיקה כזו. אם הבדיקה אכן מצילה חיים, נצפה לפחות מקרי מוות עקב סרטן הערמונית בקבוצה הראשונה.
רשימה זו היא הרשימה השניה בסדרת רשימות העוסקות בהערכת נתונים סטטיסטיים רפואיים, ומסתמכת על השאלון של מרכז וינטון לתקשורת סיכונים ועדויות כמותיות באוניברסיטת קיימברידג’.
ראו גם:
- היכן הטיפול בסרטן הערמונית טוב יותר?
- הגלולה למניעת הריון והסיכון למוות עקב פקקת ורידים
- הקשר בין טיפול הורמוני חליפי והתפתחות קרישי דם.
- הקשר בין אכילת בשר ותחלואה בסרטן השד – יחסי סיכונים
- מה הסיכון באכילת בשר מעובד?
- יעילות טיפול חדש לאוסטאורופוזיס
- ערך הניבוי החיובי של בדיקת ממוגרפיה לגילוי מוקדם של סרטן השד
אני חושב שיש עדיין כשל מסויים בהצעה שלך,
יש הנחה מובלעת שאנשים יעברו או לא יעברו בדיקה באקראי ולא על בסיס מאפיינים כלשהם. למשל גבר שאביו חלה ומת. יכול לבצע את הבדיקה. ואם הוא שייך לאוכלוסיה בסיכון שלא ניתן לטפל בה למשל זה יעוות את התוצאות. אני חושב
שהדרך היחידה לבצע משהו שיאפשר השוואה זה אם החוקר ישלוט בתהליך הבחירה של הנבדקים ויוודא שהם בהחלט אקראים. איך מתמודדים עם התופעה הזו במחקר רטרוספקטיבי, יש בכלל דרך?
א. ברור שלאנשים שנמצאים בקבוצת סיכון יש לשקול שיקולים אחרים.
ב. לא ברור לי למה אתה מתכוון כשאר התייחסת ל-“הצעה שלי”. כבר הבהרתי בתגובה אחרת כאן: מבין ארבע האפשרויות שנדונו כאן (ובשאלון המקורי) יש רק נתון אחד רלוונטי, והסברתי מדוע שלושת הנתונים האחרים שהוצעו אינם רלוונטיים לקבלת ההחלטה.
ג. ההשוואה צריכה להיות בין קבותות בנות השוואה, כפי שציינתי. ההתאמה לפי גיל היא רק דוגמה פשטנית. במציאות הדברים הרבה יותר מסובכים, כמובן.
ד. זה לא אתי לערוך ניסוי עם הקצאה אקראית לבדיקה כזו, ולכן ניתן להסתמך אך ורק על מחקרים תצפיתיים. קיימות מתודולוגיות לניתוח והסקת מסקנות על סמך מחקרים כאלה, אך בפרפרזה על דבריו של פייר דה פרמה – מספר התווים האפשרי כאן קטן מדי כדי לסקור את כל הנושא. אני מקווה לכתוב בעתיד על הנושא.
התשובה לשאלה מאוד פשוטה
1. כמה הבדיקה עולה ברמה הכספית (אם בכלל)
2. כמה הבדיקה עולה ברמה האישית (כאב, זמן שצריך לפנות)
אם הציונים בשני המדדים נמוכים (כל אחד וההערכה העצמית שלו) תעשה את הבדיקה, אם הציונים באחד מהם לפחות גבוה, אז תתחיל להכנס לסטטיסטיקות של סיכויים לחלות והתועלת בבדיקה (כפי שנכתב מעלי)
הקריטריון שלך לגיטימי, אבל אני בהחלט לא ממליץ עליו. אתה לוקח בחשבון רק את הנזק האפשרי שיכול להיגרם מהבדיקה, למעשה רק חלק ממנו: אתה לא לוקח בחשבון את האפשרות של תוצאה חיובית שלילית ואת ההשלכות שלה (ראה גם: ממוגרפיה – סיכונים ונתונים ) .
הנתון שהוהומלץ בפוסט זה הוא הנתון היחיד מבין ארבע האפשרויות שהוצגו שרלוונטי לקבלת החלטה כזו, והוא למעשה מבטא את התועלת שעשויה לצמוח עקב קיום הבדיקה. כמובן שיש צורך בנתונים נוספים.
תודה רבה,
חשבתי שאתה מציע שהפתרון לבעיה הוא
“גברים שעברו בדיקה לגילוי מוקדם בגיל 50 לעומת גברים בני 50 שלא עברו בדיקה כזו”
ומה שהתכוונתי להגיד זה שעצם העובדה שמישהו בוחר לעשות בדיקה כבר משבשת את היכולת שלנו ליצר קבוצות בנות השוואה.
והדרך היחידה למנוע את הבעיה היא בעצם לשלוט בתהליך מי נבדק.
אני מבין את הבעיה המוסרית – אבל זה הזכיר לי ניסוים בתרופות שמבצעים דבר דומה.
תודה רבה על הפוסטים שלך, מצפה לקרוא את הפוסט הבא בתור
לגבי מחקר רטרוספקטיבי 🙂