חיפוש באתר

קישורים

עמודים

קטגוריות

ממוגרפיה – סיכונים ונתונים

באחת מקבוצות הפייסבוק שאני חבר בהן הופיע ביום שני האחרון (17.9.2018) צילום המסך של הודעה שבה נאמר: "מידע סופר חשוב שעשוי להציל את חייך…הסכנות בבדיקת הממוגרפיה". הפוסט הנ"ל כלל גם קישור לכתבה באתר שעוסק בבריאות הוליסטית או משהו כזה – מייד אמסור פרטים נוספים על הכתבה הזאת.

הגברת ששיתפה את צילום המסך כתבה: "ממוגרפיה – בחירה מושכלת… פשוט אין לתאר".

התגובות לא איחרו לבוא. הנה כמה ציטוטים:

  • לפחות הפעם זה לא יפגע בילדים של הנשים
  • מי שעומדת ברף קוגניטיבי מינימלי (כלומר – בלא מוגבלות שכלית או נפשית), ומחליטה לא לעבור ממוגרפיה בגלל הקשקוש הזה – וואלה זכותה. האהבלה תצטרך לשאת בתוצאות של החלטותיה כמו אדם מבוגר.
  • אבל זה מהאתר הסופר אמין Healthy-Holistic-Living. אפילו יש לו את המילה Health בשם!
  • הכתבה באנגלית? זהו, כבר שוכנעתי.
  • אה, יופי. עכשיו הם גם בעד סרטן השד?

התגובה שלי הייתה מעט שונה:

לא קראתי את כל התגובות, אבל התגובה שלי תהיה ככל הנראה לא פופולרית: לממוגרפיה יש שיעור false positive גבוה, בייחוד בגילאים צעירים. זה מוביל לנזקים של טיפולים רפואיים מיותרים, כולל כריתות וכימותרפיות מיותרות, שלא לדבר על הנזק הנפשי. לכן ההמלצה של גופי הרפואה בארה"ב (לא זוכר בדיוק איזה) היא לערוך ממוגרפיה רק החל מגיל 50, וגם אז רק אחת לשנתיים.

הדיעות נחלקו.  אשה שלא ברור לי מה גילה, אחות במקצועה, כתבה: "אחרי שלאמא שלי היה סרטן השד אני אשאר עם מעקב פעם בשנה". הערתי כי זה מה שקורה בקבוצה המושכלת: הרגשות גוברים על הנתונים. תשובתה: "הנתונים הם עדיין שגילוי מוקדם מציל חיים. באמת, שנגיד לכל אותן בנות 30-40 שגילו אצלם סרטן שיחכו לגיל 50?"

בשלב זה הצעתי הפניה למקורות. המלצתי על ספרו של הפסיכולוג והסטטיסטיקאי הגרמני גרד גיגרנצר, Calculated Risks, שעוסק באופן שבו אנשים מעריכים סיכונים, ונושא בדיקות הממוגרפיה לגילוי מוקדם של סרטן השד נידון בו בהרחבה, יחד עם דוגמאות נוספות[1]. בספר יש הפניות למחקרים רבים בנושאים האלה. המלצתי גם על ספרו של דויד שפיגלהאלטר, The Norm Chronicles,  שפונה יותר לקהל הרחב. אני אדלג על המשך הדיון שהיה בהחלט מרתק.

מה פיספסנו פה?

אני מסכים שאתר ששמו www.healthy-holistic-living.com מעורר תגובה אנטגוניסטית. גם אצלי. אבל שלושה ימים לאחר ההודעה הראשונה בפייסבוק, פתחתי את הלינק וקראתי את הכתבה. אני חושש שאף אחד לא טרח מלבדי לפתוח את הלינק ולקרוא את הכתבה שהציתה את כל הדיון. שאלתי בפירוש מי פתח את הלינק וקרא את הכתבה. אף לא אדם אחד[2] הצהיר כי הוא קרא את הכתבה, וזאת אחרי שכתבתי בפירוש כי לדעתי יש ממש בדברים.  במבט ראשון, מה שראיתי לא מבשר טובות. היו שם כל מיני טענות עם לינקים שהובילו לדפים אחרים באתר הזה. היו שם סימונים של מראי מקום למחקרים שצוטטו (כמו: (1) למשל), אבל הם לא הכילו קישורים. בקיצור: הפניות למחקרים לא היו שם. זה נשמע לי הגיוני. ייתכן מאוד שלא בכל כתבה באתר הזה מסתמכים על מחקרים חיצוניים, ואם יש כתבה ללא הפניות כאלה היא תעורר חשד אם בכתבות אחרות יש הפניות.

מצד שני, על סמך הידע המוקדם שלי, טענתי בקבוצה כי אכן יש ממש בטענות שהועלו, לממוגרפיה יש שיעור גבוה של תוצאות חיוביות שגויות, וייתכן מאוד כי הסיכונים בבדיקה עולים על התועלת שלה. לכן המשכתי לקרוא בעיון.

אפשר לזהות אם יש מקורות או אין. מה שצריך לעשות זה לערוך חיפוש בגוגל על משפטי מפתח מהכתבה. אם הם ציטטו מחקרים, סביר להניח שהציטוט הועתק כלשונו מהמאמר בו פורסם המחקר.

החיפוש הראשון היה אחרי המחקר קנדי שהוזכר שם. איזה מחקר קנדי? חיפוש בגוגל אחרי הביטוי Canadian study breast cancer הוביל אל כתב העת British Medical Journal, אחד מארבעת כתבי העת המובילים בעולם בתחום הרפואה. המחקר שכותרתו " Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial" עקב במשך 25 שנה אחרי כ-89000 נשים בגילאי 40 עד 59 (בתחילת המעקב), שחלקן עברו ממוגרפיה וחלקן לא[3] . המסקנה:

"Annual mammography in women aged 40-59 does not reduce mortality from breast cancer beyond that of physical examination or usual care when adjuvant therapy for breast cancer is freely available"

יחס הסיכון (Hazard Ratio) הוא 0.99, עם רווח סמך של 0.88-1.12. יחס סיכון קטן מ-1 פירושו כי בפועל נצפו יותר מקרי מוות מסרטן השד אצל נשים שעברו ממוגרפיה, אבל זה רעש סטטיסטי.  ובמילים פשוטות בעברית: אם יש טיפול זמין לסרטן השד, ונעשות בדיקות פיזיות רגילות לגילוי גושים חשודים בשד, לממוגרפיה אין ערך מוסף להורדת התמותה מסרטן השד. בצורה יותר בוטה: לפי המחקר הזה, הממוגרפיות לא מצילות חיים.

משפט מפתח שני אותו חיפשתי הוא:

"If we assume that screening reduces breast cancer mortality by 15% after 13 years of follow-up and that overdiagnosis and overtreatment is at 30%, it means that for every 2000 women invited for screening throughout 10 years, one will avoid dying of breast cancer and 10 healthy women, who would not have been diagnosed if there had not been screening, will be treated unnecessarily. Furthermore, more than 200 women will experience important psychological distress including anxiety and uncertainty for years because of false positive findings."

מה המשפט הזה אומר? אפילו אם מניחים כי ממוגרפיה שנעשית אחת לשנה במשך 13 שנה מקטינה את התמותה מסרטן השד ב-15%[4], ואף מניחים כי אבחון היתר וטיפול היתר[5] הם ברמה של 30%[6], אזי אם 2000 נשים יעברו ממוגרפיה שנתית במשך 10 שנים, יינצלו חייה של אישה אחת. המחיר? 10 נשים יקבלו טיפול בלתי נחוץ לסרטן השד – כי הן לא חולות בסרטן השד – הן אבחנות חיוביות שליליות. איזה טיפולים? לא נאמר, אבל אפשר להעלות ספקולציות: ביופסיה, כריתה, כימותרפיה, הקרנות.

וזה לא הכל: עוד 200 נשים יחוו לחץ פסיכולוגי משמעותי כולל חרדה וחוסר וודאות במשך שנים רבות, וזאת בשל אבחנה חיובית שלילית. מדובר על נשים שקיבלו אבחנה חיובית שלילית, אך בבדיקה נוספת התבררה הטעות. למי שטוען כי לכאורה הכל בסדר אם הטעות התגלתה – המחקר הזה אומר: לא. לטעות יש נזק גם אם נמנע טיפול מיותר לסרטן.

מאיפה בא הציטוט הזה? לא מאתר פרסום ל-"טיפולים הוליסטיים וטבעיים". אלא מסקירה שיטתית של מחקרים שבוצעה במכון קוקריין שפורסמה ב-2013: Screening for breast cancer with mammography.

החיפוש אחר הציטוט האחרון הוביל אותי גם למאמר שהתפרסם בכתב העת New England Journal of Medicine, בשנת 2015, שכותרתו: "Benefits and harms of mammography screening". כבר מהכותרת אתם יכולים ללמוד שיש גם harm: בבדיקות הממוגרפיה יש לא רק תועלת, אלא גם נזק. המאמר סוקר מחקרים שנעשו להערכת שיעור הטעויות החיוביות שליליות של ממוגרפיות, שיעור הטיפולים המיותרים שנערכים עקב טעויות חיוביות שגויות[7], וגם של שיעור הטעויות השליליות השגויות (כלומר: לא אובחן סרטן, למרות שיש). המסקנה של החוקרים חד משמעית: הנזק של בדיקות הממוגרפיה גדול בהרבה מהתועלת. אם אלף נשים מתחילות לעבור ממוגרפיה דו שנתית החל בגיל 50, ימנעו שני מקרי מוות כתוצאה מסרטן השד. המחיר: ל-200 נשים מתוך 1000 יהיה אבחון חיובי שגוי. 30 נשים יעברו ביופסיה ללא צורך. 15 נשים יקבלו טיפול מיותר לסרטן שהן לא חולות בו. החוקרים לא דנים בנזקים הפסיכולוגיים האפשריים שייגרמו ל-185 נשים שקיבלו אבחנה חיובית שגויה אך איכשהו ניצלו מטיפול מיותר ומזיק.

לעשות ממוגרפיה או לא לעשות?

למרות כל מה שנכתב כאן, אין תשובות חד משמעיות. יש גם מחקרים שטוענים כי התועלת בממוגרפיה עולה על הנזק. אין מחלוקת בקרב הקהילה הרפואית כי ממוגרפיה טומנת בחובה גם נזקים. גם אין מחלוקת כי ממוגרפיה שנעשית מתחת לגיל 50 אינה יעילה אצל נשים שלא נמצאות בקבוצות סיכון ספציפיות. בהחלט יש מחלוקת בדבר היעילות של הממוגרפיות לאחר גיל 50. ההמלצה של רשויות הבריאות כיום היא לבצע ממוגרפיה דו שנתית החל מגיל 50. עם זאת, ישנם ארגונים ועמותות הממליצים על בדיקות ממוגרפיה בגילאים צעירים יותר ובתדירות גבוהה יותר[8].

הדבר הנכון שכל אשה צריכה לעשות זה להחליט בעצמה מה לעשות, רצוי מאוד בהתייעצות עם רופאה (או רופא), ותוך כדי בחינה של הנתונים, והערכת התועלת האישית שלה מול הנזק האישי שלה. על הרופאות, לעומת זאת, מוטלת חובה לתקשר את מאזן התועלת והנזק, כפי שתואר במאמר של הניו-אינגלנד שסקרתי זה עתה. האם הרופאות מודעות למחקר הזה ולמחקרים דומים, ויודעות לתקשר את הסיכונים? אני לא בטוח. באתר של עמותת "אחת מתשע" לא מצאתי אזהרות או אזכורים של הסיכונים האפשריים של בדיקות הממוגרפיה.

מה אפשר ללמוד מכל זה?

הנטייה לפסול אמירות שמקורן בקבוצות ופורומים של מתנגדי חיסונים, רפואה הוליסטית וכיוצא בזה היא מסוכנת. מי שמצוי בסוגיית החיסונים, וניזון ממקורות מידע אמינים, למשל מהאתר של עמותת מדעת, יכול לדחות טענות של התנגדות לחיסונים על הסף. אבל זה לא אומר שכל דבר צריך להיפסל על הסף, אפילו אם הוא נכתב על ידי מתנגד סיכונים.

גם הזלזול בכתבות מאתרים כמו healthy-holistic-living נקודה קום עלול להתגלות כבעייתי. נכון שבהרבה מאוד מקרים נכתבות שם שטויות, ואף נכתבים דברים מסוכנים: הומיאופתיה, התנגדות לחיסונים, ועוד. עם זאת, יש לנקוט גישה ספקנית וביקורתית: לקרוא בצורה ביקורתית, לברר האם יש אסמכתאות לטענות, ואז להעריך את מידת האמון שיש לתת בדברים. נכון, זה קשה, ולא לכל אחד יש את הרצון והיכולת. הבעיה היא שלפעמים אנשים שאין להם רצון או יכולת מסתמכים על הרגש כמו שקרה בתגובות לפוסט הזה. ואנשים שמסתמכים על הרגש ולא על הנתונים יש לנו מספיק בקבוצות כמו "חיסונים בחירה מושכלת".

הבהרה

למרות שבפוסט זה תמכתי בהודעה שהופיעה בקבוצת "חיסונים בחירה מושכלת", אין להסיק מכך שאני מתנגד לחיסונים מכל סוג שהוא. אדרבא.


הערות
  1. למשל, בדיקות לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית []
  2. נכון למועד כתיבת שורות אלה []
  3. קרן לנדסמן סקרה את המחקר הזה בבלוג שלה: http://bit.ly/2xyFEFM. אומר בנימוס כי אני לא מסכים עם הניתוח שלה []
  4. וספק אם זה אכן כך []
  5. הנובעים מטעויות חיוביות שליליות []
  6. ושוב, יש ספק גם לגבי הנתון הזה []
  7. הפתעה: השיעורים האלה גבוהים במיוחד בארצות הברית []
  8. לא ברור לי על סמך מה []

6 תגובות ל“ממוגרפיה – סיכונים ונתונים”

  • תגובה מאת jbar
    תאריך 23 בספטמבר 2018 15:21

    "יקבלו טיפול בלתי נחוץ לסרטן השד… איזה טיפולים? לא נאמר, אבל אפשר להעלות ספקולציות: ביופסיה, כריתה, כימותרפיה, הקרנות"
    לא צריך להעלות ספוקלציות כשיש נתונים. באם הממוגרפיה חיובית המטופלת מופנית לביצוע ביופסיה.
    ברוב המוחלט של מקרי הסרטן (שד ובכלל) לא מטפלים בלי אבחנה פתולוגית בביופסיה.

    • תגובה מאת יוסי לוי
      תאריך 23 בספטמבר 2018 20:03

      מציע שתקרא את המאמר בניו אינגלנד ואחר כך נדבר

  • תגובה מאת רז
    תאריך 23 בספטמבר 2018 19:09

    בגדול, זה ידוע שאין קונצנזוס מדעי מובהק בנושא דנן. מציעה גם לחפש חומר על אבחון-יתר של סרטן שד. בשנים האחרונות יש פיק של מאמרים בתחום, ולא בכדי. כמו כן, תגובתי ל-jbar:

    – לא תמיד ניתן לקחת ביופסיה.

    – גם אם כן:
    א. ביופסיית שד, בעיקר אם מדובר בממצא עמוק, זה דבר מאד לא נעים.
    ב. בחלק מהמקרים יש תוצאות לא חד-משמעיות שמצריכות בירור נוסף, בין היתר – ניתוח.

    – אל נא תזלזל בסטרס מלקבל תשובה חיובית שגויה וביכולת שלו לפגוע בבריאותה של המטופלת.

    – בדיקות הממוגרפיה שאני עשיתי כשלו מלאבחן את הסרטן שלי. ככלל, להרבה צעירות יש שד במרקם בלוטי/צפוף (להבדיל ממרקם שומני), מה שפוגם גם ברגישות של הבדיקה.

  • תגובה מאת גיל
    תאריך 23 בספטמבר 2018 21:01

    הנושא של הנזקים מבאבחונים שגויים ידוע די הרבה זמן, אבל לא מקבל מספיק תשומת לב מספיקה. אחת הבעיות המרכזיות היא חוסר הבנה של הסתברויות בכלל והסתברויות מותנות בפרט. כתבתי בעבר פוסט בנושא שעוסק בהטיות הסטטיסטיות בנושא: https://tinyurl.com/ybsmoxf7

    הקושי בהבנה של הנתונים הוא בחלקו הגדול פסיכולוגי, כי לא לעשות כלום נתפס כמשהו שעלול להזיק, בעוד בדיקה נתפסת בצורה חיובית כמשהו מועיל. יש גם בעייה דומה עם הניתוחים לסרטן הערמונית שיתכן שחלקם הגדול מיותרים (בהתבסס על תוחלת החיים).

    בכל מקרה, המקרה של סרטן השד די קיצוני כי יש קמפיינים שלמים לעשות את הבדיקות הללו וזו המחלה שאולי נהנית מיחסי הציבור הכי גדולים שיש, לא בהכרח בצדק.

    לגבי האתר, מובן מאליו שצריך להיות ספקנים לגביו. אני לעומת זאת הייתי פונה ישר לספרות המחקרית בלי להכנס לאתר כדי לבדוק את הטענות. אני מוצא פעמים רבות שלנסות לעשות הנדסה במהופך של כל הממבו ג'מבו פשוט גוזלת יותר מדי זמן מאשר חיפוש הספרות הרלוונטית או הסתמכות על אתרים אמינים יותר.

  • תגובה מאת איציק
    תאריך 24 בספטמבר 2018 08:21

    יוסף, אני מאוד אוהב את המאמרים שאתה מפרסם!
    הכל מאוד מעניין!
    כן ירבו.
    שנה טובה

  • תגובה מאת י. פורת
    תאריך 26 בספטמבר 2018 16:24

    מובן שמתאם אינו יותר מאשר מתאם, אבל הירידה בתמותה מסרטן השד בישראל (25% בעשור) חלה יחד עם הענות גדולה יותר לבדיקות ממוגרפיה. נכון, יש שיפור גם בטיפול שניתן לאחר הגילוי.

תגובה