חיפוש באתר

קישורים

עמודים

קטגוריות

ערך הניבוי החיובי של בדיקת ממוגרפיה לגילוי מוקדם של סרטן השד

אשה בת 50 עברה בדיקת ממוגרפיה לגילוי מוקדם של סרטן השד, והתקבלה תוצאה חיובית.[1] עם זאת, החולה והרופאה יודעות כי הבדיקה אינה מדוייקת ב-100% ותיתכן תוצאה שגויה.

השאלון שואל איזו פרופורציה של נשים שתוצאת הממוגרפיה שלהן חיובית אכן חולות בסרטן השד, וזאת על פי נתוני ה-NHS, שירותי הבריאות הלאומיים של בריטניה. את התשובה קל למצוא בגוגל: בערך אחת מכל ארבע נשים בגילאי 50 עד 70 שנקראות לבירור נוסף עקב תוצאה שאינה שלילית באופן חד משמעי, אחת אכן חולה בסרטן השד. נתון זה נקרא ערך הניבוי החיובי של הבדיקה. פורמלית, נאמר כי ערך הניבוי החיובי של בדיקת ממוגרפיה לגילוי מוקדם של סרטן השד בקרב נשים בגילאי 50 עד 70 הוא 25%. (אני מציע שתעצרו רגע לחשוב האם ערך הניבוי החיובי של 25% הוא סביר בעיניכם. אין תשובה אובייקטיבית לשאלה הזו.)

מכאן שאם תוצאת הבדיקה חיובית, עדיין יש סיכוי של 75% בערך שהנבדקת אינה חולה. כלומר: מתוך כל ארבע נשים בגילאי 50 עד 70 שתוצאת הממוגרפיה שלהן חיובית, שלוש אינן חולות.

לנשים צעירות יותר, ערך הניבוי החיובי נמוך יותר, ולכן ארגוני הבריאות לא ממליצים לנשים מתחת לגיל 50 שאינן נמצאות בקבוצת סיכון לעבור בדיקת ממוגרפיה.

שתי הפסקאות האחרונות עשויות לעורר בכן תמיהה, ובצדק. בדיקת הממוגרפיה היא אותה בדיקה, לא משנה מה גיל האישה שעברה את הבדיקה. אז למה ערך הניבוי החיובי משתנה עם הגיל?

כדי להבין זאת דרוש תחילה הסבר קצר על בניית כלים דיאגנוסטיים כגון בדיקת ממוגרפיה לגילוי מוקדם של סרן השד, או כל בדיקה אחרת.

כאשר מפתחים בדיקה כזו, מסתמכים על נתונים אמיתיים, שבהם אנחנו יודעים גם את תוצאת הבדיקה: חיובית או שלילית, וגם את המצב האמיתי של הנבדק: חולה או בריא. למעשה, הקריטריון לפיו קובעים האם תוצאת הבדיקה חיובית או שלילית נקבע בדרך כלל על סמך המצב הרפואי של הנבדק ותוצאת הבדיקה. כך למשל, אם עורכים בדיקת דם יכולים לקבל טווח של ערכים, ואז קובעים איזשהו קו מפריד כך שהערכים הגבוהים מהקו נחשבים לחיוביים ואלה שמתחת לקו נחשבים שליליים (או להיפך) [2] . בבדיקות ממוגרפיה זה קצת יותר מסובך כי אין תוצאה מספרית, אבל העיקרון דומה.

לאחר שנקבע הקריטריון לפיו מחליטים האם תוצאת הבדיקה חיובית או שלילית, ניתן לחשב כל מיני מדדים המאפיינים את הבדיקה. שני מדדים נפוצים הם הסגוליות (specificity) והרגישות (sensitivity) של הבדיקה, והם, כאמור, מאפיינים של הבדיקה עצמה.

ערך הניבוי החיובי של הבדיקה נקבע על פי שלושה ערכים. שניים מהם הם הסגוליות והרגישות. הערך השלישי הוא ההימצאות (prevalence) של המחלה, כלומר עד כמה המחלה שכיחה באוכלוסייה הנבדקת.[3] . עם קצת אלגברה אפשר לראות כי ככל שהמחלה נפוצה יותר באוכלוסייה, כך ערך הניבוי החיובי של הבדיקה עולה.

מכאן ברור הקשר בין ערך הניבוי החיובי של בדיקת הממוגרפיה ובין הגיל של הנבדקת. בקבוצת האוכלוסייה של נשים צעירות, מתחת לגיל חמישים לצורך הדיון, מחלת סרטן השד נפוצה פחות, ולכן ערך הניבוי החיובי נמוך יותר עבור נשים צעירות יותר. מסיבה זו (ומסיבות נוספות) ארגוני הבריאות לא ממליצים על בדיקת ממוגרפיה לנשים מתחת לגיל 50 שאינן בקבוצת סיכון.

רשימה זו היא הרשימה השמינית והאחרונה בסדרת רשימות העוסקות בהערכת נתונים סטטיסטיים רפואיים, ומסתמכת על השאלון של מרכז וינטון לתקשורת סיכונים ועדויות כמותיות באוניברסיטת קיימברידג’.

ראו גם:

 

 


הערות
  1. התוצאה חיובית אך המשמעות לנבדקת היא שלילית מאוד []
  2. כיצד קובעים את ערך הקו המפריד? זה נושא לרשימה אחרת []
  3. למי שמעוניין בנוסחה – הנה קישור []

5 תגובות ל“ערך הניבוי החיובי של בדיקת ממוגרפיה לגילוי מוקדם של סרטן השד”

  • תגובה מאת יהושע
    תאריך 15 באוקטובר 2019 23:50

    במקרה של בדיקת ממוגרפיה, יש שינוי ברקמת השד עם הגיל, ולכן קל יותר לראות הסתיידויות שאופייניות לגידולים לאחר המנופאוזה. ד”ר תמי קרני משווה את זה לנסיון לראות ציפורים בתוך עץ כאשר העץ מכוסה עלים לעומת לאחר השלכת. זה שונה מאד מבדיקות דם (לדוגמא) שבהן אפשר למדוד את אותם ערכים בכל גיל, אם כי לעתים נצפה לערכים שונים מאד בילדות, בגיל הנעורים, בבגרות ובזקנה, בין נשים לגברים וכן הלאה.

    ואגב ד”ר קרני, בדיוק בגלל הסיבות שציינת היא הקימה בבי”ח אסף הרופא מרכז שד קומפריהנסיבי (שכיום קיימים עוד כמוהו, וכן ירבו), שמאפשר לבצע באותו יום את בדיקת הממוגרפיה ובדיקות בירור נוספות (אולטראסאונד, ביופסיה וכו’) כדי ששלוש מתוך ארבע נשים שבדיקת הממוגרפיה שלהן מראה תוצאות חשודות יגלו בהקדם האפשרי שאין להן גידול.

    • תגובה מאת יוסי לוי
      תאריך 16 באוקטובר 2019 18:26

      אכן, ובדיוק כך הבדיקה מומלצת רק החל מגיל 50.

  • תגובה מאת יניב
    תאריך 16 באוקטובר 2019 09:20

    שווה להדגיש גם שכאשר מפתחים כלים לסקירה של אוכלוסיה אז מנסים בעיקר לא לטעות ולסווג חולים כבריאים כי אז הם ילכו הביתה חולים ושמחים לזמן קצר. הערכי הבדיקה יקבעו בהתאם. הממוגרפיה היא כלי לסקירה ראשונית.
    לסווג בריאים כחולים זה ממש לא נורא כי הם יעברו לשלב הבדיקה השני ושם הם יסווגו כבריאים.

    • תגובה מאת יוסי לוי
      תאריך 16 באוקטובר 2019 18:24

      הטענה שלך כי במקרה של טעות חיובית שגויה בבדיקה הראשונה הבדיקה הנוספת תאתר את הטעות נשמעת הגיונית. אבל צריך לקחת בחשבון כי יש סיכוי שגם בבדיקה החוזרת תהיה תוצאה חיובית שלילית. וגם אם בבדיקה החוזרת תתקבל תוצאה שלילית, מי ערב לכך שהטעות אינה דווקא בבדיקה החוזרת? אם מדובר בדיאגנוסטיקה “פשוטה”, למשל תוצאה של בדיקת דם, אז קל להתגבר על הבעיות האלה. בממוגרפיה הדבר הרבה יותר מורכב. אמנם ישנו פרוטוקול לפיו מחליטים מהי תוצאת הבדיקה, אבל ההחלטה אינה אובייקטיבית לחלוטין, ובמקרה של ספק, סביר להניח שהרופא הבודק יקבע אבחון. יש לכך מגוון סיבות, החל מטיעונים כמו “אם יש ספק אז אין ספק” ועד הרצון להימנע מתביעת רשלנות רפואית. יתר על כן, בבדיקה החוזרת יש כבר הטיה של הרופא הבודק שיודע כי התוצאה הראשונה הייתה חיובית, ולכן ידרוש סף גבוה במיוחד לקבוע כי האבחון הראשוני שגוי. כתבתי כאן על כך בהרחבה לפני כשנה בפוסט “ממוגרפיה – סיכונים ונתונים“, ושם גם הבאתי הפניות למחקרים שפורסמו בנושא בכתבי העת BMJ ו-NEJM.

  • תגובה מאת גיל
    תאריך 17 באוקטובר 2019 14:32

    יש סכנה באבחנה של מישהו בריא כחולה כי אז הם עוברים בדיקות נוספות, חלקן פולשניות ולא נעימות, ואפילו בעלות סיכונים בריאותיים משל עצמם. זה בנוסף לבריאות הנפשית שנפגעת מאיבחון שגוי.

תגובה