חיפוש באתר

קישורים

עמודים

קטגוריות

ארכיב עבור 'בריאות'

ממתאם לסיבתיות – הקשר בין עישון ותחלואה בסרטן הריאה

עדויות בדבר הקשר בין עישון ותחלואה בסרטן הריאה החלו להופיע כבר בתחילת המאה העשרים, ומספר רב של מחקרים שנערכו בשנות הארבעים והחמישים של המאה העשרים סיפקו עדויות נוספות לקשר הזה. בפוסט זה אני סוקר את העדויות המחקריות שהראו את הקשר בין עישון סיגריות ותחלואה בסרטן, ואת השיקולים שהובילו לביסוס הקשר הסיבתי לפיו עישון הוא גורם הסיכון העיקרי לתחלואה בסרטן הריאה, וגיבוש הקונצנזוס המדעי התומך בטענה זו.

עדויות בדבר הקשר בין עישון ותחלואה בסרטן הריאה

בסוף המאה ה-19 התחלואה בסרטן הריאה הייתה נדירה. בבית החולים של אוניברסיטת דרזדן, מקרי סרטן הריאה היוו כאחוז אחד מבין כל הסרטנים שזוהו בניתוחים שלאחר המוות. שיעור זה עלה  ל-10% בשנת 1918, ול-14% ב-1927.

הועלו מספר השערות לגורמים סביבתיים אשר עשויים להסביר את הזינוק בתחלואה: עליה בזיהום תעשייתי, התרחבות השימוש באספלט לסלילת כבישם, זיהום אויר ממכוניות שמספרן עלה בהדרגה, חשיפה לגז במלחמת העולם הראשונה, ואפילו מגיפת השפעת של 1918. עם זאת, עליה בתחלואה נצפתה גם כאשר לא הייתה חשיפה לגורמים אלה.

הראשון שהצביע על הקשר בין העלייה בתחלואה בסרטן והריאה ובין העלייה בפופולריות של עישון סיגריות היה ככל הנראה המדען הגרמני פריץ ליקינט, שהראה ב-1929 כי שיעור המעשנים בקרב חולים בסרטן הריאה גבוה משיעורם באוכלוסייה הכללית. ממצאיו של ליקינט שוחזרו בשני מחקרים שפורסמו בגרמניה ב-1940 ו-1943. במחקרים אלה נצפה כי מספר המעשנים בקבוצה של חולי סרטן הריאה היה גבוה בערך פי 30 ממספר המעשנים בקבוצת ביקורת שהורכבה מאנשים בעלי רקע דומה, אך אינם חולים בסרטן הריאה. חמישה מחקרים שונים שנערכו בבריטניה ובארצות הברית בשנת 1950 הגיעו למסקנות דומות. מחקרים מסוג זה הינם מחקרים רטרוספקטיביים; נבחרו בהם שתי קבוצות: קבוצה אחת של חולים בסרטן הריאה וקבוצת ביקורת של אנשים, חולים או בריאים, מרקע דומה[1] שאינם חולים ברטן הריאה. המסקנה שעלתה ממחקרים אלה היא שהסיכוי כי אדם שחולה בסרטן הריאות הינו מעשן גבוה מהסיכוי שאדם שאינו חולה בסרטן הריאה הינו מעשן. מחקרים אלה לא עונים על השאלה מהו הסיכון של אדם מעשן לחלות בסרטן היראות לעומת אדם שאינו מעשן. נגיע לסוגיה זו בהמשך.

עדויות נוספות לקשר בין טבק וסיגריות לבין תחלואה בסרטן הגיעו מניסויים בבעלי  חיים. ניסויים שערך החוקר הגרמני ברוש בשנת 1900 העלה כי חשיפה לתמצית המופקת מעלי טבק העלתה את התחלואה בסרטן אצל עכברים בהשוואה לקבוצת הביקורת. תוצאות אלה אושרו במספר רב של מחקרים שנערכו בשנות ה-30 ובתחילת שנות ה-40, שכללו מינם שונים של בעלי חים וסוגי חשיפה שונים, כולל חשיפה לעשן סיגריות. רוב המחקרים בנושא בוצעו על ידי החוקר הארגנטינאי/גרמני אנגל רופו. ב-1953, ניסוי בו “נמרח” משקע (tar) הנוצר על ידי עישון סיגריות על עורם של עכברים זכה לתהודה רבה. הניסוי הראה כי העכברים ש-“זכו לטיפול” זה פיתחו מספר גדול באופן משמעותי של גידולים סרטניים בהשוואה לקבוצת הביקורת. המגזין Time הכריז כי ניסוי זה הוכיח את הקשר בין עישון ותחלואה בסרטן מעבר לכל ספק.

סוג שלישי של עדויות לקשר בין עישון בתחלואה בסרטן הריאה היו עדויות פתולוגיות. בניתוחים שלאחר המוות אצל מעשנים, לאו דווקא כאלה שחלו בסרטן הריאה, נצפו הבדלים פתולוגיים בתאי הריאה בין מעשנים ובין לא מעשנים. המחקר הראשון שהצביע על הבדלים כאלה התפרסם בשנת 1932.

כמו כן, מחקרים הראו כי מספר כימיקלים הנמצאים במשקעים הנוצרים על ידי העישון (tar) ובעשן הסיגריות הינם קרצינוגניים, כלומר חשיפה אליהם גורמת לסרטן. שוב, תגליות רבות אודות קיומם של חומרים כאלה בעשן ובמשקע נעשו על ידי אנגל רופו, שפרסם את המממצא הראשון שלו ב-1939. מחקרים שנעשו בסוף שנות ה-40 ותחילת שנות ה-50 חשפו כימיקלים קרצינוגניים נוספים הקשורים בסיגריות.

עם זאת, עדיין לא הייתה תשובה לשאלה החשובה מכולן: האם הסיכון של אדם מעשן לחלות בסרטן הריאה גבוה מהסיכון של אדם שלא מעשן, ואם כן, עד כמה ההבדל בין הסיכונים משמעותי?

כדי לענות על שאלה זו, יש צורך במחקר פרוספקטיבי. במחקר כזה מתחילים לעקוב אחרי שתי קבוצות של אנשים: מעשנים ולא מעשנים, ועוקבים אחריהם לאורך זמן. שני מחקרים גדולים מסוג זה נערכו בשנות ה-50.

המחקר הראשון נערך בארצות הברית בין 1952 ל-1955, ותוצאותיו פורסמו בתחילת 1958. הוא כלל כ-187 אלף נבדקים, גברים בגילאים 50 עד 70. תקופת המעקב הראשונית הייתה קצרה יחסית, 44 חודשים, אולם המדגם  הגדול איפשר זיהוי הבדלים בין קבוצת המעשנים וקבוצת הלא מעשנים, אם יש כאלה במסגרת הזמן הזה. המחקר, שהובילו החוקרים האמונד והורן, העלה כי שיעור התמותה הכולל (מכל סיבה שהיא) בקרב המעשנים היה גבוה ב-57% משיעור התמותה בקרב לא מעשנים. גם שיעור התמותה במחלות לב היה גבוה ב-50%. שיעור התמותה מסרטן בקרב המעשנים היה גבוה כמעט פי 2 בהשוואה לאותו נתון בקרב הלא מעשנים. כאשר מדובר במוות עקב מחלה ריאתית כלשהי (לא כולל סרטן), שיעור התמותה בקרב מעשנים היה גבוה פי 2.85 בהשוואה ללא מעשנים. במחלות אחרות לא נצפו הבדלים משמעותיים. תקנון על פי גיל לא הביא לשינוי משמעותי בתוצאות. עם זאת, עלה כי בקרב מעשני סיגרים או מקטרת, וכן בקרב מעשנים מזדמנים, ההבדלים בשיעורי התחלואה והתמותה היו נמוכים יותר בינם ובין הלא מעשנים. המחקר הראה גם כי שיעורי התחלואה והתמותה עולים עם כמות העישון היומי – יותר סיגריות ביום = סיכון גבוה יותר. שיעור מקרי המוות בין אלה המעשנים חבילת סיגריות או יותר ביום כמעט כפול משיעור המקרים בקרב אלה המעשנים פחות מחבילה ביום.

מחקר נוסף נערך בבריטניה על ידי ריצ’רד דול ואוסטין ברדפורד היל. זה היה מחקר בהיקף קטן יותר, כ-40 אלף איש, כולם רופאים. עם זאת, תקופת המעקב הייתה ארוכה יותר. תוצאות ראשוניות שפורסמו ב-1956, העלו ממצאים דומים לאלה שנצפו במחקר של האמונד והורן. המעקב אחרי הרופאים נמשך עד שנת 2001. נמצא כי עישון מקצר את תוחלת החיים בכ-10 שנים. יותר מ-50% מהמעשנים מתו מסרטן או ממחלות לב. גם מחקר זה הראה כי הסיכון עולה עם כמות הסיגריות שהחולה מעשן.

ממתאם לסיבתיות – האם עישון הוא גורם סיכון לתחלואה בסרטן הריאה?

ג'רום קורנפילד

ג’רום קורנפילד

כל המחקרים שתוארו עד כה אינם מוכיחים סיבתיות, לפחות ברובם. אמנם הניסויים בבעלי חיים היו ברובם ניסויים מבוקרים, בהקצאה פחות או יותר רנדומלית, אולם האם ניתן לגזור מהם מסקנות לגבי בני אדם? גם המחקרים הפרוספקטיביים שצפו בבני אדם לאורך זמן, היו, ובכן, ניסויים תצפיתיים. לא הייתה הקצאה רנדומלית לקבוצת מעשנים וקבוצת לא מעשנים: זה בלתי אפשרי לא מבחינה אתית ולא מבחינה מעשית. שתי הקבוצות היו שונות זו מזו באופן מהותי: אלה בחרו לעשן ואלה לא, ולא ניתן לשלול את האפשרות שיש ביניהן הבדלים מהותיים נוספים.

את המשימה לענות לכל דברי הביקורת שנמתחו על רוב המחקרים לקחו על עצמם ג’רום קורנפילד מהמחלקה לביוסטטיסטיקה באוניברסיטת ג’ונס הופקינס ועמיתיו. במאמר שפורסם ב-1959, הביאו קורנפילד ועמיתיו סקירה של כל העדויות בדבר הקשר בין עישון ותחלואה בסרטן וענו לכל הביקורת שנמתחו על המחקרים השונים. הביקורות סווגו לחמישה נושאים מרכזיים: ארבעה מהם עוסקים בנתונים ולאוכלוסיות במחקרים השונים, בתקפות של המחקרים הרטרוספקטיביים והפרוספקטיביים, בתקפות של הממצאים הפתולוגיים ובתקפות של תוצאות ניסויי המעבדה. אני לא אסקור כאן את כל הנושאים האלה. אני בהחלט ממליץ לכל מי שמתעניין בסטטיסטיקה ובאפידמיולוגיה לקרוא את המאמר.

אסקור כאן רק את התגובה של קורנפילד ועמיתיו לביקורת העוסקות בפרשנות לתוצאות שהתקבלו. (מעתה אתייחס רק לקורנפילד כאל מייצג הכותבים).

קורנפילד מסביר כי ישנן שלוש פרשנויות אפשריות לנתונים. האפשרות הראשונה היא כי עישון גורם לסרטן. האפשרות השניה היא כי סרטן גורם לעישון, דבר שניתן להצדיק על ידי הנחה של קיום מצב “קדם-סרטני”, המתבטא בתחילה על ידי צורך לניקוטין ומאוחר יותר בסרטן עצמו. האפשרות השלישית היא קיומו של גורם משותף, אולי גנטי, אשר גורם לאנשים גם לעשן וגם לחלות בסרטן.

מי שהציע את האפשרות השניה היה רונלד פישר. המשמעות של האפשרות הזו היא קיומם של גידולים סרטניים שאובחנו רק בגיל 50 אבל החלו להתפתח לפני גיל 18, שהוא הגיל החציוני לתחילת העישון. מכיוון שאין שום עדות או ממצא התומכים בכך, קורנפילד דוחה את הטענה על הסף.

באשר להשערת הגורם במשותף, קורנפילד טוען כי הנתונים והעדויות שנאספו עד כה הינם קונסיסטנטיים עם הטענה כי עישון גורם לסרטן אך לא עם הטענה של קיום גורם משותף. טענתו היא כי תיאוריית הגורם המשותף אינה עולה בקנה אחד עם: השינוי והעליה בתפוצה של סרטן הריאה ב-50 השנים האחרונות, העדויות לקרצינגוניות של משקעי העישון בניסויים בחיות, התמותה הפחותה מסרטן הריאה בקרב מעשנים שהפסיקו לעשן, וההבדלים שנצפו בין מעשני סיגריות ובין מעשני סיגרים או מקטרות. גם אם כל אחד מארבעת הנימוקים אינו טיעון מספק נגד השערת הגורם המשותף, טוען קורנפילד, צירופם יחד אינו מאפשר “התייחסות רצינית” לטענת הגורם המשותף. קורנפילד מבהיר למעשה כי נטל הוכחת טענת הגורם המשותף מוטל על הטוענים את הטענה.

לבסוף עובר קורנפילד לדון בביקורת על “השערת הסיבתיות”, כלומר הטענה כי עישון גורם לתחלואה בסרטן הריאה. בתחילה הוא מטפל ברונלד פישר, שטען כי אין התאמה בין ההבדלים בעליית התחלואה בסרטן הריאה בין נשים וגברים, כאשר בקרב הגברים התחלואה גבוה יותר, ובין קצב העליה בשיעור הנשים המעשנות שהינו גבוה מקצב העליה בשיעור הגברים המעשנים. תשובתו של קורנפילד היא שטענתו של פישר לא נתמכת על ידי הנתונים הקיימים.

טענה נוספת נגד הקשר הסיבתי בין עישון ותחלואה ותמותה מסרטן הריאה, היא כי במחקרים נאספו למעשה נתוני תמותה ולא נתוני תחלואה, כאשר יש סיבות רבות לתמותה. בקרב מעשנים נצפתה עליה בתמותה גם ממחלות לב, מחלות ריאתיות ואחרות, אך לא מסיבות אחרות כגון תאונות. לכן, טען ארקין[2] עישון אינו הגורם לתחלואה אלא רק סימפטום: אנשים אלה לא שומרים על בריאותם באופן כללי, ובפרט מעשנים. גם ברקסון העלה טענה דומה. בנוסף לטענת “העישון הוא סימפטום” שהעלה ארקין, טוען ברקסון כי אין זה סביר שגורם אחד יהווה גורם סיכון למספר מחלות. ברקסון טוען למעשה כי העקרונות של רוברט קוך מופרים.

קורנפילד משיב כי אין שום בעיה בטענה שגורם סיכון אחד יכול לגרום למספר תוצאות. הוא מביא כדוגמה את הערפל הגדול בלונדון שאירע ב-1952, אשר גרם לעליה בתמותה ממספר סיבות, בעיקר מחלות נשימתיות ומחלות לב כליליות. הוא מסביר כי עשן הסיגריות אינו חומר אחיד, אלא תערובת של מאות כימיקלים שונים, שרק התכונות של חלק מהם נחקרו עד כה. לדעת קורנפילד, אין זה מתקבל על הדעת כי כל החומרים האלה גורמים לאותה תוצאה. עולם שבו יש התאמה חד-חד-ערכית בין סיבה לתוצאה הינו ללא ספק יותר קל יותר להבנה, אך אנו איננו חיים בעולם כזה.

קורנפילד מודה כי אכן יש צורך במחקר נוסף כדי להבין את המנגנון המקשר בין העישון ובין התפתחות הסרטן ומחלות אחרות. אולם הוא מסביר כי אין די בכך כדי לשלול את קיומו של קשר סיבתי, מה גם שהנתונים שנאספו עד כה עולים בקנה אחד עם קיומו של קשר סיבתי.

לסיום מתייחס קורנפילד לשאלה מדוע ישנם מעשנים שאינם חולים בסרטן הריאה ומאידך יש אנשים שאינם מעשנים ובכל זאת חולים, ומודה שהתשובה לכך לא ידועה. הוא מביא לדוגמה את “אסון ליבק“, מקרה בו 251 תינוקות קיבלו חיסון לשחפת אשר היה מזוהם בזן פעיל של חיידק הגורם למחלה. למרות זאת, כעשירית מהתינוקות לא פיתחו כלל תסמינים של דלקת ריאות. האם נתון זה סותר את הטענה כי אותו חיידק דורם לדלקת ריאות?

קורנפילד מסיים ואומר כי למרות שהנתונים אינם מושלמים, כמעט ואין מחלוקת על כך שהנתונים מראים כי עישון הוא גורם סיכון בריאותי, וכי הוא ועמיתיו אינם יכולים לקבל את הטענה כי עישון הוא הרגל בלתי מזיק.

מקורות

  • Proctor, R. N. (2012). The history of the discovery of the cigarette–lung cancer link: evidentiary traditions, corporate denial, global toll. Tobacco control, 21(2), 87-91. (pdf)
  • Witschi, H. (2001). A short history of lung cancer. Toxicological sciences, 64(1), 4-6. (pdf)
  • Cornfield, J., Haenszel, W., Hammond, E. C., Lilienfeld, A. M., Shimkin, M. B., & Wynder, E. L. (1959). Smoking and lung cancer: recent evidence and a discussion of some questions. Journal of the National Cancer institute22(1), 173-203. (pdf)

 

הפוסטים הקודמים בסדרה

הפוסטים הבאים בסדרה

 

 

 


הערות
  1. מבחינת גיל, מין וכדומה []
  2. כל ההפניות נמצאות במאמר של קורנפילד ועמיתיו []

ערך הניבוי החיובי של בדיקת ממוגרפיה לגילוי מוקדם של סרטן השד

אשה בת 50 עברה בדיקת ממוגרפיה לגילוי מוקדם של סרטן השד, והתקבלה תוצאה חיובית.[1] עם זאת, החולה והרופאה יודעות כי הבדיקה אינה מדוייקת ב-100% ותיתכן תוצאה שגויה.

השאלון שואל איזו פרופורציה של נשים שתוצאת הממוגרפיה שלהן חיובית אכן חולות בסרטן השד, וזאת על פי נתוני ה-NHS, שירותי הבריאות הלאומיים של בריטניה. את התשובה קל למצוא בגוגל: בערך אחת מכל ארבע נשים בגילאי 50 עד 70 שנקראות לבירור נוסף עקב תוצאה שאינה שלילית באופן חד משמעי, אחת אכן חולה בסרטן השד. נתון זה נקרא ערך הניבוי החיובי של הבדיקה. פורמלית, נאמר כי ערך הניבוי החיובי של בדיקת ממוגרפיה לגילוי מוקדם של סרטן השד בקרב נשים בגילאי 50 עד 70 הוא 25%. (אני מציע שתעצרו רגע לחשוב האם ערך הניבוי החיובי של 25% הוא סביר בעיניכם. אין תשובה אובייקטיבית לשאלה הזו.)

מכאן שאם תוצאת הבדיקה חיובית, עדיין יש סיכוי של 75% בערך שהנבדקת אינה חולה. כלומר: מתוך כל ארבע נשים בגילאי 50 עד 70 שתוצאת הממוגרפיה שלהן חיובית, שלוש אינן חולות.

לנשים צעירות יותר, ערך הניבוי החיובי נמוך יותר, ולכן ארגוני הבריאות לא ממליצים לנשים מתחת לגיל 50 שאינן נמצאות בקבוצת סיכון לעבור בדיקת ממוגרפיה.

שתי הפסקאות האחרונות עשויות לעורר בכן תמיהה, ובצדק. בדיקת הממוגרפיה היא אותה בדיקה, לא משנה מה גיל האישה שעברה את הבדיקה. אז למה ערך הניבוי החיובי משתנה עם הגיל?

כדי להבין זאת דרוש תחילה הסבר קצר על בניית כלים דיאגנוסטיים כגון בדיקת ממוגרפיה לגילוי מוקדם של סרן השד, או כל בדיקה אחרת.

כאשר מפתחים בדיקה כזו, מסתמכים על נתונים אמיתיים, שבהם אנחנו יודעים גם את תוצאת הבדיקה: חיובית או שלילית, וגם את המצב האמיתי של הנבדק: חולה או בריא. למעשה, הקריטריון לפיו קובעים האם תוצאת הבדיקה חיובית או שלילית נקבע בדרך כלל על סמך המצב הרפואי של הנבדק ותוצאת הבדיקה. כך למשל, אם עורכים בדיקת דם יכולים לקבל טווח של ערכים, ואז קובעים איזשהו קו מפריד כך שהערכים הגבוהים מהקו נחשבים לחיוביים ואלה שמתחת לקו נחשבים שליליים (או להיפך) [2] . בבדיקות ממוגרפיה זה קצת יותר מסובך כי אין תוצאה מספרית, אבל העיקרון דומה.

לאחר שנקבע הקריטריון לפיו מחליטים האם תוצאת הבדיקה חיובית או שלילית, ניתן לחשב כל מיני מדדים המאפיינים את הבדיקה. שני מדדים נפוצים הם הסגוליות (specificity) והרגישות (sensitivity) של הבדיקה, והם, כאמור, מאפיינים של הבדיקה עצמה.

ערך הניבוי החיובי של הבדיקה נקבע על פי שלושה ערכים. שניים מהם הם הסגוליות והרגישות. הערך השלישי הוא ההימצאות (prevalence) של המחלה, כלומר עד כמה המחלה שכיחה באוכלוסייה הנבדקת.[3] . עם קצת אלגברה אפשר לראות כי ככל שהמחלה נפוצה יותר באוכלוסייה, כך ערך הניבוי החיובי של הבדיקה עולה.

מכאן ברור הקשר בין ערך הניבוי החיובי של בדיקת הממוגרפיה ובין הגיל של הנבדקת. בקבוצת האוכלוסייה של נשים צעירות, מתחת לגיל חמישים לצורך הדיון, מחלת סרטן השד נפוצה פחות, ולכן ערך הניבוי החיובי נמוך יותר עבור נשים צעירות יותר. מסיבה זו (ומסיבות נוספות) ארגוני הבריאות לא ממליצים על בדיקת ממוגרפיה לנשים מתחת לגיל 50 שאינן בקבוצת סיכון.

רשימה זו היא הרשימה השמינית והאחרונה בסדרת רשימות העוסקות בהערכת נתונים סטטיסטיים רפואיים, ומסתמכת על השאלון של מרכז וינטון לתקשורת סיכונים ועדויות כמותיות באוניברסיטת קיימברידג’.

ראו גם:

 

 


הערות
  1. התוצאה חיובית אך המשמעות לנבדקת היא שלילית מאוד []
  2. כיצד קובעים את ערך הקו המפריד? זה נושא לרשימה אחרת []
  3. למי שמעוניין בנוסחה – הנה קישור []

יעילות טיפול חדש לאוסטאורופוזיס

נניח כי זה עתה אושר טיפול חדש לאוסטאופורוזיס. נתוני הניסויים הקליניים מראים כי 10% מהחולים שלא טופלו סבלו משבר בצוואר הירך במהלך 3 שנות מעקב, בעוד שבקבוצה דומה של חולים שטופלו בקביעות בטיפול החדש, רק 5% סבלו משבר כזה.

בכמה חולים צריך לטפל בטיפול החדש כדי למנוע שבר אחד?

מתוך 100 חולים לא מטופלים, אנחנו מצפים כי 10 חולים יסבלו משבר. אם נטפל ב-100 חולים, יהיו בממוצע רק 5 חולים שיסבלו משבר. לכן טיפול ב-100 חולים מונעים 5 שברים, ומכאן שכדי למנוע שבר אחד יש צורך לטפל ב-20 חולים.

מדד זה ידוע בשם NNT: ראשי תיבות של Number needed to Treat. ככל שערכו נמוך יותר כך הטיפול יעיל ביותר. הערך הטוב ביותר הוא 1: טיפול כזה ימנע את השבר אצל כל החולים במשך שלוש שנים.

נשווה מדד זה למדדים אחרים. נסדר את הנתונים ההיפותטיים בטבלה:

שבר
טיפול חדש כן לא סך הכל
כן 5 95 100
לא 10 90 100
סך הכל 587 20413 200

 

  • היעילות היחסית של הטיפול[1] היא 50%, מכיוון שהסיכון לשבר הופחת מ-10 מתוך 100 (10%) ל-5 מתוך 100 (50%).
  • היעילות המוחלטת של הטיפול היא 5%: זהו ההפרש בין 10% ו-5%. שימו לב כי ה-NNT שווה ל-1 חלקי היעילות המוחלטת.
  • יחס הסיכויים הוא 0.47. הערך של יחס הסיכויים נמוך מ-1 וזה מציין כי הטיפול החדש עדיף על הטיפול הישן[2]

בדוגמא זו, היעילות היחסית ויחס הסיכויים קרובים זה לזה בערכם, וזאת מכיוון שמספר הסובלים משבר בשתי הקבוצות דומה (90 מול 95), אולם כפי שכבר ראינו, לא תמיד זה המקרה.

 

רשימה זו היא הרשימה השביעית  בסדרת רשימות העוסקות בהערכת נתונים סטטיסטיים רפואיים, ומסתמכת על השאלון של מרכז וינטון לתקשורת סיכונים ועדויות כמותיות באוניברסיטת קיימברידג’.

הנכם מוזמנים לקרוא:


הערות
  1. בדומה לסיכון יחסי של גורם סיכון []
  2. כאן מדברים על “יחס סיכויים” ולא על “יחס סיכונים” כדי לציין שמדובר בתוצאה חיובית. מבחינה מתמטית אין הבדל, כמובן. []

מה הסיכון באכילת בשר מעובד?


בשנת  2014, המכון הבינלאומי לחקר הסרטן   הודיע כי כל סוגי הבשר המעובד, ובכלל זה בייקון, סווגו כגורמי סרטן בדרגה 1. סיווג זה מתייחס לרמת העדויות המחקריות הקיימות המעידות על הקשר בין אכילת בשר מעובד ותחלואה בסרטן, אולם לא על רמת הסיכון. נוסף לכך נמסר כי אכילת בשר מעובד באופן קבוע מגדילה את הסיכון לחלות בסרטן המעי הגס ב-18%. אני ממליץ לכם לקרוא את דף המידע של האיגוד האמריקני לחקר הסרטן בנושא. הנתון של 18% נשמע מפחיד, לא?

כמו כן, ידוע כי בבריטניה הסיכון הכללי לחלות בסרטן המעי הגס במהלך החיים הוא בערך 6% לנשים ו-7% לגברים. המשמעות היא כי מתוך כל 100 נשים אנו מצפים כי כשש נשים יאובחנו כחולות בסרטן המעי גס בשלב כלשהו של מהלך חייהן. מתוך 100 נשים האוכלות בקביעות בשר מעובד, לאיזה מספר של אבחונים נצפה?

החשבון הוא פשוט: 18% מתוך 6 הם 1.08[1] , ולכן מתוך כל 100 נשים האוכלות בשר מעובד נצפה לבערך מקרה נוסף של סרטן המעי הגס, כלומר 7 מתוך מאה במקום 6. הסיכון המוחלט הוא בערך אחוז אחד. לא סיכון שניתן לזלזל בו, אבל הוא הרבה פחות מפחיד מ-18%.

במילים אחרות:

אם את אישה, ואוכלת כל יום 100 גרם בייקון או בשר מעובד אחר במשך כל ימי חייך, הסיכון שלך לחלות בסרטן המעי הגס יהיה בערך 7%, לעומת סיכון של 6% לו היית נמנעת כלל מאכילת בשר מעובד. הפרש הסיכונים הוא בערך 1%.

אם אתה גבר ואוכל מדי יום 100 גרם בייקון או בשר מעובד אחר במשך כל ימי חייך, הסיכון שלך לחלות בסרטן המעי הגס יהיה בערך 9.4%, לעומת סיכון של 8% לו היית נמנע כלל מאכילת בשר מעובד. הפרש הסיכונים הוא בערך 1.4%.

אל תבינו אותי לא נכון: אני לא מזלזל בסיכון המוגדל לתחלואה בסרטן המעי הגס. עליה בסיכון מ-6% ל-7% או מ-8% ל-9.4% היא משמעותית. האיגוד האמריקני לחקר הסרטן אכן ממליץ להפחית את הצריכה של בשר מעובד. עם זאת, הם לא ממליצים להפחית את צריכת הבשר באופן כללי. לא נמצא קשר בין אכילת בשר לא מעובד לבין תחלואה בסרטן, ולאכילת בשר יש גם יתרונות בריאותיים מסויימים. אבל חשוב להבין באילו תנאים העלייה הזו מתרחשת ומה סדר הגודל שלה. הנתון של 18% זורע היסטריה מיותרת, לדעתי.

ועוד הערה: יש הטוענים כי יש להפסיק כלל צריכת בשר מטעמים מוסריים. אני מכבד את כל מי שחושב כך, אבל כאן לא המקום לעריכת הדיון הזה. תגובות ברוח זו יימחקו.

בתיאבון.

 

רשימה זו היא הרשימה השישית  בסדרת רשימות העוסקות בהערכת נתונים סטטיסטיים רפואיים, ומסתמכת על השאלון של מרכז וינטון לתקשורת סיכונים ועדויות כמותיות באוניברסיטת קיימברידג’.

רשימות נוספות בסידרה:


הערות
  1. החישוב הוא: 6×18/100 []

הקשר בין אכילת בשר ותחלואה בסרטן השד – יחסי סיכונים

דרך מקובלת לבטא אפקט של טיפול או התערבות רפואית היא מה שמכונה “יחס הסיכויים”[1] או באנגלית odds ratio. המונח העברי מופיע במרכאות מכיוון, כפי שאסביר מייד, התרגום הוא לא מדוייק עד לא נכון, תלוי את מי שואלים.

השאלה שנשאלה בשאלון היא מאוד פשוטה. נתונה קובייה הוגנת, כלומר כאשר מטילים אותה לכל התוצאות יש סיכוי שווה להופיע. לכן, מהו ה-odds של הטלת המספר 6?

מי שעוסק בהימורים יבין מייד את התשובה. יש 6 תוצאות אפשריות, לכולן אותו סיכוי. חמש תוצאות אפשריות אינן שוות ל-6, יש רק תוצאה אחת השווה ל-6, לכן ה- odds, היחס בין מספר התוצאות הרצויות לבין מספר התוצאות הלא רצויות הוא 1:5. יחס זה מכונה לעיתים בשם “יחס ההימורים”.

שימו לב ש-1:5 אינו אומר כי ההסתברות להטלת 6 היא חמישית. ההסתברות להטלת 6 היא שישית. המשמעות של היחס  1:5 היא שההסתברות להטלת 6 קטנה פי 5 מההסתברות לא להטיל 6. בנוסף לכך, אם נחלק 1 ל-5 נקבל חמישית. נקבל חמישית גם את נחלק את הסיכוי לקבל 6, שהוא שישית, בסיכוי לא לקבל שש, שהוא חמש שישיות. זה תמיד נכון, ולכן יחס זה הוא יחס בין שני סיכויים.

ה-odds ratio, כפי ששמו מעיד עליו, הוא יחס בין שני odds, ומכיוון שה-odds הוא יחס, הרי שה-odds ratio הוא יחס בין שני יחסים, שכל אחד מהם הוא יחס בין שני סיכויים. לכן הביטוי “יחס הסיכויים” בעייתי בעיניי. לעיתים מכנים אותו בשם “יחס צולב”, ואסביר מדוע בהמשך הפוסט.

הנה דוגמה שתסביר מהו ה-odds ratio, ואת הקשר בינו ובין הסיכון היחסי והסיכון המוחלט.

הדוגמה לקוחה מידיעה שפורסמה באתר Medical News Today, בה נאמר כי הסיכון לחלות בסרטן השד אצל נשים הניזונות מתפריט מוטה בשר אדום גבוה ב-23% מהסיכון של נשים הניזונות מתפריט מוטה בשר עוף.

מדובר במחקר תצפיתי בו התבצע מעקב אחרי 42016 אלף נשים הנמצאות בקבוצת סיכון לתחלואה בסרטן השד – לכל אחת מנשים אלו יש אחות שחלתה כבר בסרטן השד. המחקר עקב אחרי הרגלי האכילה שלהן, כולל אכילת סוגי בשר שונים ובשר מעובד. במשך תקופת המעקב, כשבע וחצי שנים, 1536 נשים אובחנו כחולות בסרטן השד. מדובר באשה אחת מתוך כל 27 בערך[2], סיכון לא מבוטל של כ-3.7%. מהו יחס הסיכונים לתחלואה בסרטן השד שנצפה באוכלוסייה זו במשך תקופת המעקב? 1536 נשים אובחנו כחולות בסרטן השד, 40480 נשים לא אובחנו. יחס הסיכונים הוא לכן 1536 ל-40480, או כ-1 ל-26. שימו לב כי הסיכון שונה מיחס הסיכונים.

החוקרים דיווחו כי הסיכון לתחלואה בקרב נשים שאוכלות בעיקר בשר עוף נמוך לעומת הסיכון בקרב נשים האוכלות בעיקר בשר אדום ב-28%.

למעשה הם ביצעו ניתוח הישרדות ודיווחו כי יחס הסיכונים במובן של Hazard Ratio בין אוכלות העוף ואוכלות הבשר האדום הוא 0.72[3]. נתון זה מתקבל מחישוב המתקנן בתוכו משתנים נוספים, כגון גיל, BMI, עישון ומוצא אתני, וכמובן משך הזמן שעבר מתחילת המעקב ועד האבחון.

אבל (על פי החישובים שאפרט בהמשך):

יחס הסיכונים הוא 0.8 לומר הסיכון לחלות בסרטן השד עבור נשים הניזונות מתפריט מוטה בשר עוף נמוך רק ב-20% מהסיכון עבור נשים הניזונות מתפריט מוטה בשר אדום.

הפרש הסיכונים הוא 0.6% בלבד. הסיכון לחלות בסרטן השד עבור נשים הניזונות מתפריט מוטה בשר אדום הוא 3.1% ועבור אלה הניזונות מתפריט מוטה בשר עוף הוא 2.5%.[4]

התובנה שלי: נתוני ה-odds ratio הם בעייתיים, ואין להם פירוש משמעותי ברור. הנתונים של הסיכון היחסי והפרש הסיכונים נותנים תובנה הרבה יותר טובה באשר לגורמי הסיכון.

למי שמעוניין בכל החישובים: עיון יותר מעמיק בנתונים מעלה כי הנתון המתוקנן של  0.72 נגזר מהנתונים הבאים (קישור לקובץ וורד).

מתוך כ-10500 נשים (כרבע מהאוכלוסייה) שאכלו בעיקר בשר אדום, היו 329 מקרי סרטן, ומתוך כ-10500 נשים שאכלו בעיקר בשר עוף היו 258 מקרים.

נסדר את כל הנתונים בטבלה יפה:

תחלואה בסרטן השד
הטיית התפריט כן לא סך הכל
בשר עוף 258 10242 10500
בשר אדום 329 10171 10500
סך הכל 587 20413 21000

 

מה אנחנו יכולים ללמוד מהמספרים האלה?

ה-odds, יחס הסיכונים לחלות בסרטן השד עבור נשים שאוכלות בעיקר בשר עוף הוא 258 ל-10242. עבור נשים שאוכלות בעיקר בשר בקר יחס הסיכונים הוא 329 ל-10171. נחלק את היחסים ונקבל כי היחס בין היחסים הוא 0.78:

 

 

 

תוצאה זו שונה מעט מהתוצאה שדווחה מכיוון שכאמור החוקרים ביצעו תקנונים שאנחנו לא ביצענו.

אבל שימו לב לחישוב: למעשה הכפלנו את שני המספרים שבאלכסון הראשי של הטבלה וחילקנו אותם במכפלת המספרים שבאלכסון המשני של הטבלה. ציירנו מין צלב כזה על הטבלה, ולכן יחס הסיכונים, ה-odds ratio נקרא לפעמים בשם יחס צולב.

 

.רשימה זו היא הרשימה החמישית בסדרת רשימות העוסקות בהערכת נתונים סטטיסטיים רפואיים, ומסתמכת על השאלון של מרכז וינטון לתקשורת סיכונים ועדויות כמותיות באוניברסיטת קיימברידג’.

 

ראו גם:


הערות
  1. ולפעמים – יחס הסיכונים – תלוי בהקשר []
  2. למי שישאל איך קיבלו 1 ל-27 כאשר הנתון שכולם מכירים הוא 1 מתוך 9: הנתון של 1 מתוך 9 מתייחס לסיכון של אישה לחלות בסרטן השד במהלך חייה. תוחלת החיים של אישה ברוב העולם המערבי היא כשמונים שנה. הנתון של 1 מתוך 27 מתייחס אמנם לנשים בסיכון, אך במשך תקופת זמן קצרה בהרבה – רק כשבע וחצי שנים. []
  3. ראו את הרשימה “איך יודעים כמה אנשים מתים מנזקי העישון” להסבר קצת יותר רחב על המושג של ה- Hazard []
  4. שאלה מעניינת: אם אחוז התחלואה הכולל הוא 3.7%, אך התחלואה בעל אחת משתי הקבוצות האלה לחוד נמוכה מ-3.7%? []