חיפוש באתר

קישורים

RSS סטטיסטיקה ברשת

עמודים

קטגוריות

תגיות

ארכיב עבור תגית בריאות

לינק: עוד דיון רציני בשאלת הליגליזציה של קנאביס

כהמשך לדיון שערכתי כאן בנושא הליגליזציה של מריחואנה אני רוצה להפנות את קוראיי לפוסט בבלוג שלא הכרתי עד היום בשם "עשבים שוטים". כותב הבלוג פרסם רשימה בשם "עוגיית הגראס החצי אפויה של ח"כ זנדברג", ובה הוא דן בפגמים המהותיים שיש בהצעת החוק לדה-קרימינילזציה של קנאביס שהגישה ח"כ זנדברג.

הפוסט יוצא מנקודת תמיכה עקרונית בדה-קרימינילזציה (ועדיין לא שוכנעתי בנושא, אם כי אני מנסה לאגור עוד מידע בסוגיה). עם זאת, אני בהחלט מסכים עם הטענות שהעלה הכותב. השורה התחתונה היא: יש לנהל דיון רציני ולגבש מדיניות רצינית, הנתמכת בנתונים ולא בתחושות בטן.

הערות על הטיעונים בזכות לגליזציה של שימוש במריחואנה וסמים אחרים

אחת הסיבות לכך שהבלוג הזה כבר לא פעיל כמו פעם היא שבגילי המופלג אני כבר לא מתרגש בכל פעם בה מישהו טועה באינטרנט. ובכל זאת, לפעמים סף הרגישות שלי נחצה בכל זאת. לשם כך צריך ללחוץ לי על כמה כפתורים, ודיון בטוויטר (יחד עם דיונים נוספים במקומות אחרים)  בנושא לגליזציה אפשרית של השימוש בקנאביס/מריחואנה לחץ לי על כל הכפתורים האלה.

אומר זאת מייד: אני מתנגד ללגליזציה של השימוש במריחואנה. אומר גם כי לצערי יש לי קירבה אישית לנושא: יש לי קרוב משפחה מדרגה ראשונה שנפגע באופן רציני משימוש (לא חוקי) במריחואנה וככל הנראה גם בסמים נוספים.

עם זאת, הנימוקים בעד הלגליזציה שבהם נתקלתי הינם נימוקים בעייתיים. ברשימה אסקור את הנימוקים האלה, את הבעייתיות שבכל אחד מהם.

ניתן לחלק את הטיעונים בעד ליגליזציה לשתי קבוצות עיקריות: קבוצה אחת טיעונים הקשורים בנזק, תועלת, עלות וסיכון. הקבוצה השניה כוללת טיעונים מוסריים למינהם.

אתחיל בקבוצה הראשונה. לגבי הטיעונים בקבוצה זו אני מפרט אלו נימוקים/עדויות ישכנעו אותי לשנות את דעתי בנושא, ומתחייב שאם נימוקים כאלה יוצגו בפניי, אצהיר בפומבי על שינוי הדעה שלי.

טיעון שמושמע רבות הוא כי השימוש במריחואנה הינו מסוכן פחות משימוש בסמים אחרים, חוקיים, כגון טבק ואלכוהול. לכן נטען שאם האלכוהול המסוכן מותר לשימוש, קל וחומר שיש להתיר את השימוש במריחואנה המסוכנת פחות.

לטיעון זה מספר בעיות. ראשית, יש להוכיח את הטענה כי המריחואנה פחות מסוכנת מאלכוהול. ובהוכחה כוונתי היא למחקר מדעי מקיף שעמד בסטנדרטים המקובלים (כגון: תוצאות הניתנות לשחזור, ביקורת עמיתים, חוסר הטיה), ופורסם בכתב עת מדעי מוביל ומקובל על הקונצנזוס המדעי.

שנית, גם אם נניח לצורך הדיון כי מריחואנה מסוכנת פחות מאלכוהול, אין זה אומר שהשימוש בה אינו מסוכן. יש הרבה דברים פחות מסוכנים מאלכוהול שהינם מסוכנים דיים ואינם מותרים. הנה דוגמא שמביאה את הטיעון הזה לאבסורד. לפי ארגון הבריאות העולמי, בישראל יש כ-1000 מקרי מוות בשנה הנובעים מצריכת אלכוהול (קישור לקובץ pdf). הנה משהו פחות מסוכן: הבה נבחר מדי שנה על ידי הגרלה 500 תושבים, ונוציא אותם להורג ביריה. ההצעה הזו בבירור פחות מסוכנת מהאלכוהול, שצריכתו חוקית (אם כי מוגבלת) במדינת ישראל. מי בעד? יש עוד דברים אסורים המסוכנים פחות מאלכוהול. מישהו בעד לגליזציה של "סם האונס"? הטיעון הזה קובע למעשה את האלכוהול כרף הסיכון הקביל על הטוען.

כדי שטענה זו תחזיק מים יש להגדיר באופן אובייקטיבי ומנומק מהו רף הסיכון הקביל בשימוש בחומר מסויים, ולהראות כי הסיכון בשימוש במריחואנה נמוך מרף זה.

טענה אחרת היא כי "העולם זוחל לעבר לגליזציה", וכדוגמה מביאים את פורטוגל ששינתה את מדיניות הסמים שלה בשנת 2001. קודם כל: פורטוגל לא הפכה את השימוש בסמים כלשהם לחוקיים. בפורטוגל עדיין לא חוקי להחזיק בסמים כגון מריחואנה (ובודאי לא בסמים "קשים" יותר, כמו הרואין ומתהאפמטמינים) ולהשתמש בהם, אם כי העבירה שוב אינה עבירה פלילית אם מדובר בכמות קטנה (המוגדרת בחוק) לשימוש עצמי. מפירי החוק אינם צפויים לרישום פלילי ועונש מאסר, אך הם חשופים לסנקציות אחרות, החל בקנסות ועד לשלילת זכויות מסויימות. האם המצב בפורטוגל השתפר בעקבות שינוי המדיניות? תלוי את מי שואלים.

האמת היא שממש לא ברור מה היו התוצאות של שינוי המדיניות הזה. כפי שאמר וו. אדוארדס דמינג: "באלוהים אנו בוטחים, כל השאר – הביאו נתונים". שנית, גם לו היו נתונים אמינים, הם מתייחסים לטווח קצר של כ-12 שנה לכל היותר (נכון לעת כתיבת שורות אלה). אני בהחלט חושב שכדאי לחכות 30 שנים לפחות לפני שמסיקים מסקנות. שלישית, אני לא חושב שניתן לגזור ממדינה קטנה כפורטוגל מסקנות שיהיו תקפות למדינות אחרות בעלות אוכלוסיה שונה. קל וחומר, פורטוגל אינה בת השוואה לישראל (ולא רק בנושא הזה). רביעית, אני תוהה מדוע לא מזכירים גם את הולנד, שביצעה נסיגה מסויימת ממדיניות הסמים הליברלית שלה ב-2011. גם בהולנד, לפני ואחרי השינוי של 2011, אחזקת סמים (קלים או קשים) והשימוש בהם אינם חוקיים, אם כי יש מדיניות של "אי אכיפה" לגבי החזקה של מספר "סמים קלים" לצורך שימוש עצמי.

אציין כי נתונים אמינים, שיוצגו על ידי אדם או גוף אובייקטיבי, שיראו כי תועלתה של הרפורמה הפורטוגלית עולה על נזקה בטווח הארוך, בתוספת הצדקה לטענה כי ניתן להשליך מפורטוגל אל ישראל, ישכנעו אותי לתמוך ברפורמה כזו גם בישראל.

יש גם טענה לפיה הלגליזציה משתלמת למשק/חברה/מדינה מבחינה כלכלית. אני מניח שזה נכון, אם כי אני סבור שהחישובים לא מדויקים ואף מוטים (עוד ב-2006 תהיתי כאן על חישוביו של כלכלן קנדי שהעריך כי רווחי ממשלת קולומביה הבריטית מלגליזציה של מריחואנה צפויים להגיע לכ-2 מיליארד דולר).

תהיה ראשונה: למה לעצור במריחואנה? אפשר לגרוף רווחים הרבה יותר גדולים על לגליזציה ומיסוי של סמים נוספים. כאן תאמרו בודאי כי זה כבר נעשה למעשה, במיסוי על הטבק והאלכוהול החוקיים והמזיקים. זה נכון, והמיסוי הזה נועד כדי שצרכני הטבק והאלכוהול ישלמו על הנזק אותו גורמת צריכתם (העמסה על מערכת הבריאות, ירידה בתוצר, ונזקים סביבתיים). אני מודע לכך שתחשיב הבודק האם המיסוי הזה מכסה את הנזקים הנגרמים (או אולי קטן מהם, ואז מדובר במיסוי יתר) לא נעשה, אבל אנו דנים כאן בעקרונות. אגב, ממדגם בלתי מייצג לחלוטין של אנשים שאני מכיר באופן כזה או אחר, התרשמתי כי יש חפיפה גדולה בין קבוצת האנשים התומכים בלגליזציה של מריחואנה ובין קבוצת הטוענים כי המיסוי על אלכוהול וטבק גבוה מדי. שווה לבדוק זאת פעם באופן מדעי.

גם אם יעמדו בפנינו חישובים כלכליים אמינים, מדויקים וחסרי הטיה שישכנעו מעבר לכל ספק כי לגליזציה של מריחואנה היא מכרה זהב לממשלה ולציבור (יהיו גם הוצאות!), זה עדיין רק צד אחד של המשוואה. מול התועלת יש לשקול גם את העלות[1]. הוכיחו נא כי סך העלות קטן מסך התועלת, ואקבל נימוק זה.

רגע,מה עם "הקנאביס הרפואי"? בכוונה שמתי את המונח במרכאות כפולות. נכון, יש חולים המשתמשים בקנאביס, חלקם באופן חוקי, וטוענים כי השימוש שיפר את מצבם. יש המון עדויות אנקדוטליות מסוג "אבא שלי/סבתא שלי/חבר שלי ממש הרגישו הרבה יותר טוב לאחר שימוש בקנאביס". נפלא. אבל, כדי להפוך את הקנאביס לתרופה צריך להוכיח שהוא גם עומד בכל הדרישות שכל תרופה אחרת נדרשת לעמוד בה. בבקשה, לכו על זה. הוכיחו כי מאזן התועלת/נזק של שימוש בקנאביס כטיפול רפואי (לאיזה מצב, בדיוק?) הינו חיובי. לבוא ולטעון כי קנאביס הוא תרופת פלא לכל מצב רפואי, זה לא רציני, וגרוע מכך, זה מסוכן.

לסיכום חלק זה של המאמר: טענות כי לגליזציה של מריחואנה תהיה פעולה טובה לחברה יש להוכיח, תוך כדי התייחסות מלאה לכל ההיבטים של פעולה זו.

הקבוצה השניה של הטענות היא קבוצת הטענות העוסקות במוסר ועקרונות. מטבע הדברים, המחלוקת פה תהיה גדולה יותר, ואני סבור כי יהיה קשה מאוד לשנות את דעתי בנושא. אפרט כאן את הטענות שנתקלתי בהן ואת טענות הנגד שלי (או את התהיות שלי). אם יש לקוראים דברים נוספים וחדשים לומר, אשמח לשמוע אותם.

אתחיל בנושא השוואת המריחואנה לאלכוהול. נטען כי בהנחה ששימוש במריחואנה פחות מסוכן בשימוש באלכוהול, אין זה מוסרי לאסור שימוש במריחואנה כאשר השימוש באלכוהול מותר. תשובתי היא למטבע זה יש שני צדדים, וניתן לטעון כי אין זה מוסרי להצדיק שימוש באלכוהול כאשר השימוש במריחואנה אסור. אנו חוזרים כאן לנושא של קביעת רף הסיכון.

הטענה הבאה היא הרבה יותר חזקה: איסור על שימוש במריחואנה הוא פגיעה בחופש הפרט. גם אם השימוש בה לא מסוכן, זכותו של מי שרוצה בכך להזיק לבריאותו. היה גם מי שהרחיק לכת וטען כי איסור השימוש במריחואנה הוא פגיעה בזכויות אדם יסודיות.

כן, אני מסכים שאיסור על שימוש במריחואנה הוא פגיעה בחופש הפרט. אז מה? יש עוד הרבה חוקים, שכולם מגבילים במידה כזו או אחרת את חופש הפרט: אסור לחצות צומת ברמזור אדום (פגיעה בחופש התנועה), אסור למי שלא הוכשר כמהנדס לתכנן בניית מבנים ולפקח על הבניה (פגיעה בחופש העיסוק), ועוד ועוד. זהו טיבה של החברה. השאלה היא האם האיסור על שימוש במריחואנה הוא פגיעה מידתית בחופש הפרט. אני חושב שכן. אם יש מישהו שחושב אחרת, שינמק מדוע.

והאם זכותו של מי שרוצה בכך להזיק לבריאותו? אולי, אך האם החברה צריכה לשלם את העלות הכרוכה בכך? אנו חוזרים לשאלה של קביעה האם קיים נזק, ואם הוא קיים מה גובהו, ומהו המס הנגזר מכך. אבל יש עוד שאלה חשובה: האם הנזק הוא אישי בלבד? מה בקשר לנזק לצד שלישי, למשל אדם הנמצא תחת השפעת סם ועקב כך גורם לתאונה בה נפגע אדם אחר? האם עדיין החברה לא צריכה להתערב? אני מעלה את השאלות האלה כיוון שכל מי שמעלה את טיעון חופש הפרט צריך לחשוב היטב מה התשובות שלו לשאלות אלה ושאלות דומות.

הטענה האבסורדית ביותר ששמעתי היא שהיות ואנו חיים בחברה דמוקרטית, על התומכים באיסור שימוש במריחואנה להביא הצדקות לכך: "צריך להצדיק הגבלות, לא היתרים", כתב מישהו.

אני מצטער, אך בדמוקרטיה מקובל שמי שמציע שינוי במצב הקיים צריך לנמק מדוע השינוי שהוא מציע טוב, ולשכנע בכך את הרוב. כאשר חבר כנסת מעלה הצעת חוק, נערכת הצעה והיא מתקבלת רק אם החוק התקבל על דעת רוב חברי הכנסת בשלוש הצבעות שונות. לא יעלה על הדעת שכל הצעת חוק תתקבל בכל מקרה בו לא יתייצבו לפחות 61 חברי כנסת ויתנגדו לה[2]. מי שמציע הצעה, חייב להעלות נימוקים בעד הצעתו. המתנגדים יעלו טיעוני נגד, יתנהל דיון, ובסופו של דבר תתקבל החלטה.

ובאשר למצב החוקי הקיים בנושא שעל הפרק: החוק הקיים, ברצוני להזכיר לכולם, לא נקבע על ידי צורר או דיקטטור, אלא על ידי הכנסת, האמורה לשקף את רצון הבוחרים. מי שסבור שהחוק הקיים לא טוב, מוזמן לנסות לשנות אותו. זה יכול להיות בכנסת, ואפילו ניתן לעתור לבית המשפט העליון ולטעון כי יש לפסול את החוק הקיים מכיוון שהוא מהווה פגיעה בלתי מידתית בזכות יסוד. אבל תביאו בבקשה נימוקים טובים.


הערות
  1. 1. כמובן, מי שמאמין שמריחואנה היא בלתי מזיקה לחלוטין, וצריכתה כמוה כשתיית מים, יטען שאין כל עלות, אבל שוב, טענות צריך להוכיח []
  2. 2. למרבה הצער, התהליך הזה לא מונע אישור חוקים לא סבירים ו/או בלתי מנומקים, אך זו בעיה אחרת []

בריאות – זה אצלי בגנים: המסע לגילוי רפואה מותאמת אישית

גם השנה נתתי הרצאה במסגרת פסטיבל אייקון.

מאחר ונושא הפסטיבל השנה היה "זהות", בחרתי להרצות על הדרך בה ניתן לרתום את היכולת למיפוי הגנום האנושי, הקובע את הזהות היסודית של כל אחד מאיתנו, לצורך פיתוח רפואה מותאמת אישית – כל חולה יוכל לקבל תרופה ייחודית המתאימה לו בדיוק. כל זאת, מנקודת המבט של סטטיסטיקאי העוסק בפיתוח קליני של תרופות.

להורדת מצגת ההרצאה,  אליה צירפתי הערות קצרות, לחצו כאן.

הערות על הבדלי תוחלת חיים ותהליך קבלת ההחלטות של שרת הבריאות

פייסבוק, כידוע, מהווה נדבך מרכזי בפוליטיקה החדשה שהפציעה במקומותינו. מדי כמה ימים הארץ סוערת בעקבות פוסט כזה או אחר של שר האוצר יאיר לפיד, וגם שר החינוך שי פירון זכה לכמה דקות תהילה מפוקפקת בעקבות טעות משעשעת (אך נטולת חשיבות אמיתית) בסטטוס שפירסם. הסטטוסים של שרת הבריאות יעל גרמן, לעומת זאת, עוברים עד כה מתחת לרדר הציבורי. זה גם מה שקרה לסטטוס שלה מתאריך 2.4.13, שעסק בהבדלי תוחלת החיים בין גברים ונשים. הוא לא זכה להתייחסות מחוץ לרשתות החברתיות, למרות 367 לייקים, 22 שיתופים ו-96 תגובות, נכון לרגע כתיבת שורות אלה.

כדי להבין למה נזעקתי לכתוב רשימה על הפוסט הזה תיאלצו לקרוא עד הסוף (או לדלג לסוף, אם כי אני לא ממליץ על כך). אני רוצה להתייחס קודם לפוסט עצמו, בו נאמרו הדברים הבאים:

 

מה הפוסט של גרמן מכיל? נתונים, פרשנות לנתונים, מקור מידע, וציון מטרה לפעולה.

נתחיל בנתונים: "תוחלת החיים של גברים בישראל (לשנת 2010), היא במקום השני בעולם, בעוד שתוחלת החיים של נשים בישראל היא במקום שמיני בעולם".

לפי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, תוחלת החיים של גברים בישראל (מרגע לידתם) היא 79.0 שנים, והנתון המקביל לנשים הוא 82.8 שנים (הקישורים – לקבצי pdf). ב-2011 כבר עלו הנתונים ל-80.0 ו-83.6, בהתאמה).

איך הנתונים האלה מתייחסים לנתונים במדינות אחרות? על השאלה הזו מעט יותר קשה לענות. מקור ראשוני לחיפוש הוא ויקיפדיה. הערך על תוחלת חיים ויקיפדיה הוביל אותי לשני מקורות: המחלקה לכלכלה ועניינים חברתיים של האו"ם, וכן ה-CIA שלא סומך על האו"ם ומפרסם נתונים משלו. חברי  דובי הפנה אותי בטוויטר למקור שלישי, אתר בשם World Life Expectany .

הנה כל הנתונים מרוכזים בטבלה

מקור

הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה

האו"ם

ה-CIA

אתר World Life Expectancy

תוחלת חיים גברים בישראל

79.0

78.4

78.8

78.6

דירוג בעולם

9

14

6

המדינה עם תוחלת החיים הגבוהה ביותר לגברים

איסלנד

מונקו

אנדורה

תוחלת החיים לגברים במדינה זו

79.5

85.8

80.3

תוחלת חיים נשים בישראל

82.8

82.9

83.2

83.0

דירוג בעולם

11

21

13

המדינה עם תוחלת החיים הגבוהה ביותר לנשים

יפן

מונקו

סן מרינו

תוחלת החיים לנשים במדינה זו

86.1

93.7

85.7

שנת הנתונים

2010

2010

2011

לא נתון

הלמ"ס לא מפרסמת דירוג, אלא השוואה לנתוני ה-OECD (קישור לקובץ pdf) ומספר מדינות נבחרות נוספות.

ובכן, הנתונים של גרמן לא ממש מדוייקים, אבל גם לא רחוקים כל כך מהאמת. הבה לא נהיה קטנוניים בנושא. נעבור לפרשנות של הנתונים.

אפשר ללמוד מטבלה זו הרבה דברים, אבל המסר החשוב לצורך הדיון הוא שהקשר בין הדירוג העולמי ובין המצב הבריאותי כפי שהוא מתבטא בתוחלת החיים רופף ביותר. באיזה מדינה מעדיפה גרמן לחיות: בישראל של ה-CIA, בה תוחלת החיים לנשים היא 83.2 אבל מדורגת במקום ה-21 בעולם? או בישראל שבה תוחלת החיים לנשים נמוכה יותר ועומדת על 82.8 שנים, אבל מדורגת במקום "יוקרתי יותר", נניח מקום שמיני?

מה עוד אפשר ללמוד על ההבדל בין רמת הטיפול הרפואי לגברים ולנשים מהנתונים האלה? ראשית, ניתן להצביע על העובדה שתוחלת החיים של נשים בישראל, לא משנה על איזה מארבעת המקורות מסתמכים, גבוהה מתוחלת החיים של הגברים בכל מדינה אחרת בעולם, פרט לנסיכות מונקו (המדינה השניה בדירוג תוחלת החיים לגברים של ה-CIA היא המושבה הפורטוגזית/סינית מקאו, שם תוחלת החיים לגברים היא 81.5 שנים).

מעניין יותר להתבונן בהפרשים בין תוחלות החיים, לגברים ונשים, בין ישראל ובין המדינות שמדורגות מעליה. אם מתעלמים מהמדינות הזערוריות כמו אנדורה, סן מרינו, מונקו ודומותיהן מגלים כי בסך הכל ההפרשים דומים. בישראל יש לנשים יתרון של 3-4 שנים בתוחלת החיים על פני הגברים, ומצב דומה יש בשוויץ (כ-5 שנים), אוסטרליה (כ-4 שנים), איטליה (כ-5 שנים), שוודיה (כ-3 שנים) וקנדה (כ-4 שנים). יוצאת הדופן היא יפן, המדינה הגדולה ביותר בצמרת דירוג תוחלות החיים, עם יתרון של 7 שנים לנשים על פני הגברים. מכיוון שבאופן כללי תוחלת החיים של נשים גבוה יותר מזו של גברים (רק במספר מדינות אפריקניות לגברים יש תוחלת חיים גבוהה יותר), ניתן להסיק כי אין הבדלים משמעותיים ברמת הטיפול הרפואי לגברים ונשים בישראל. מעניין לציין כי יש מדינות בהן תוחלת החיים של נשים גבוהה באופן יוצא דופן לעומת הגברים, למשל: רוסיה (74 לנשים, 61.6 לגברים) או עירק (71.7 לנשים, 63.4 לגברים). אני מקווה ששרת הבריאות לא תשאף להגיע למצב כזה גם במדינתנו.

אם רוצה גברת גרמן, חברת מרץ עד לא מזמן, חומר למחשבה המבוסס על תוחלת חיים, אולי עדיף שתעיין בלוח תוחלת חיים לפי מין, דת וקבוצת אוכלוסייה (קישור לקובץ pdf). שם תגלה כי תוחלת החיים של גברים יהודים בישראל היא 80.7 שנים, ושל גברים ערבים רק 76.5. תוחלת החיים של נשים יהודיות היא 83.9, של נשים ערביות רק 80.9. הייתי שמח לו הלמ"ס פירסמה גם נתוני תוחלת חיים בישראל לפי חלוקה גיאוגרפית, כפי שהיא מפרסמת מדדים בריאותיים אחרים (לידות חי, פטירות ופטירות תינוקות, לפי מחוז ונפה, קבוצת אוכלוסייה ודת – קישור לקובץ pdf). אולי גרמן תוכל להשיג אותם וללמוד מהם משהו. רצוי גם שתתייעץ עם הסטטיסטיקאים המצויינים שעובדים במשרדה לגבי פרשנות הנתונים.

נעבור לנושא הבא: מהו מקור המידע של גרמן בקשר לנתונים הנ"ל? גרמן מציינת אותו: "דנה ויינברג כתבה לי מכתב גלוי בנושא". מיהי דנה ויינברג? ובכן, דנה ויינברג היא מייסדת ומנכ"לית עמותת "נשים לגופן". המכתב הגלוי שלה לשרת הבריאות החדשה פורסם באתר סלונה (תודה לחברתי שרון שהפנתה אותי אליו). אין בו התייחסות לנושא הבדלי דירוג תוחלת החיים, אך אני חייב לציין כי בהרצאה ששמעתי לפני כשנה מפי פעילה אחרת בעמותה זו, טל תמיר, הטיעון הזה הועלה גם הועלה. דנה ויינברג כן מביאה במכתבה, ללא כל הפניות למקורות, מבחר של נתונים סטטיסטיים אחרים, וטענה כי "שיעורי התחלואה והתמותה של נשים בישראל גבוהים ביחס לנשים במדינות המערב". אני מצטט טיעון זה כיוון שהוא עומד בסתירה גמורה לנתוני תוחלת החיים שהבאתי כאן. לגבי הטיעונים האחרים של ווינברג, כל שאני יכול לומר הוא שיש לבדוק אותם היטב ולראות האם יש להם ביסוס. לאחר שפירטה את כל טענותיה, מביאה ווינברג בפני השרה מספר המלצות שיישומן יביא לקידום בריאותן של נשים ונערות. קראתי את ההמלצות, אני ממליץ גם לכם לקרוא אותן בעיון. אני מסכים עם כל המלצה והמלצה, וסבור כי רוב הקוראים יסכימו כי אלה המלצות חשובות שיש ליישם, כיוון שיישומן יביא לשיפור במצב הבריאותי של כלל האוכלוסיה, נשים וגברים. אז למה, דנה, למה להביא נתונים סטטיסטיים תמוהים ולתת להם פרשנות שגויה? למה לשקר בעזרת סטטיסטיקה כשבכלל אין צורך בכך?

הרשימה תסתיים בהבעת דיעה אישית/פוליטית: מדוע נזעקתי לכתוב רשימה על כל הדברים האלה באיחור של כמעט שבועיים? גרמן כתבה בסוף הפוסט שלה כי תפעל לשפר את הבריאות של הנשים בארץ. אני לא מתנגד לכך באופן עקרוני, אם כי לא ברור כלל האם אכן הטיפול בבריאות הנשים בארץ אכן לקוי לעומת הטיפול בבריאות הגברים. אבל גרמן ראתה נתונים לא ברורים עם פרשנות מטעה, החליטה, ותפעל. האם מדובר במקרה חד פעמי או בתופעה? ביום חמישי אחר הצהריים פורסמו שתי ידיעות שדיווחו על פעולות של שרת הבריאות. באחת דווח כי שרת בריאות החליטה להפסיק את הפלרת מי השתיה, בניגוד לדעת אנשי מקצוע במשרדה. בשניה דווח כי החליטה להקים צוות חשיבה שיבחן דרכים לחיזוק הרפואה הציבורית – כולל אפשרות של הפעלת שר"פ (שירותי רפואה פרטית) בבתי חולים ציבוריים. סביר למדי שועדה שהשרה ממנה ומבקשת ממנה לבחון אפשרות של הפעלת שר"פ תמליץ על הפעלת שר"פ. לא ברור לי על סמך מה קיבלה גרמן את ההחלטות האלו. אני לא מטיל ספק בזכותה לקבל החלטות אלה מתוקף תפקידה, וכן, זכותה גם לקבל את ההחלטות מתוך האידיאולוגיה בה היא תומכת. בעניין ההפלרה, לא ברור לי איזה אידיאולוגיה מנחה אותה בנושא שלכל היותר שנוי במחלוקת מדעית, אם כי, ככל הידוע לי, יש רוב בקהילה המדעית לתומכי ההפלרה. אני תוהה מי הזין את השרה (עוד בהיותה ראש עירית הרצליה מטעם מרצ) בנתונים אודות הפלרת מי השתיה, מה היו הנתונים האלה ועד כמה הם היו מבוססים. וכן, אני גם מקווה שאותו פוסט בפייסבוק לא משקף את תהליך קבלת ההחלטות שלה השרה.

רק שנהיה בריאים.

על מתאם וסיבתיות, או האם צמחונות גורמת לאנורקסיה

אני מניח שרוב הקוראים כבר שמעו על גרי יורופסקי ועל הטענה (המגוחכת לכשעצמה) כי ההרצאה שלו היא ההרצאה הכי טובה שתשמעו אי פעם. למי שלא יודע, יורופסקי הוא טבעוני קיצוני המטיף לטבעונות קיצונית והטמעתה בשיטות קיצוניות. אני לא מתכוון לדון בהרצאה שלו ובטיעוניו (וגם לא לתת לינק), כיוון שרוב הטיעונים (לשני הצדדים) כבר הושמעו.

אני מתכוון להתייחס כאן לטענה אחת בלבד שהועלתה על ידי הבלוגר (המומלץ) המכנה את עצמו "קנקן התה" וכותב את הבלוג "חשיבה חופשית". קנקן התה טוען כי מעבר לנזקים בריאותיים מיידיים (כגון אנמיה), ההטפה לצמחונות/טבעונות של יורופסקי ומרעיו עלולה לגרום להתפתחות של אנורקסיה נרבוזה.

זו האשמה חמורה. אני מצטט כאן את קנקן התה, שמצטט מצידו כתבה שפורסמה ב"מעריב":

על פי מחקר שבוצע במרכז הרפואי "רמב"ם", 96 אחוז מהנערות הישראליות שמפתחות אנורקסיה נרבוזה נמנעות מאכילת בשר אדום ו-75 אחוז נמנעות מאכילת עוף ובשר לבן – פי עשרה יותר משיעור הצמחונים בקרב המבוגרים הבריאים. "בבולימיה אנו מוצאים מגמה דומה, אם כי לא בטוטליות כזו".

"לקשר בין צמחונות להפרעות אכילה יש הסבר גופני", מבהירה ד"ר יעל לצר, מנהלת המרפאה להפרעות אכילה ברמב"ם. "בגיל ההתבגרות מובילה אי אכילת בשר למחסור באבץ, שמשמש רכיב חיוני לתהליך הצמיחה והגדילה. הפחתת כמות האבץ מובילה לעיתים לחוסר תיאבון, וכך מתפתח מעגל קסמים שמוביל להפחתת המזון ובהמשך להפרעת אכילה".

כשפרסמתי את הלינק לפוסט של קנקן התה בדף הפייסבוק של "ספקנים בפאב" המופעל על ידי ארגון הספקנים בישראל (שאני בין מייסדיו), התקבלו כמובן תגובות מעורבות, כצפוי בכל העלאה של נושא כה קונטרוברסלי. כאן אתייחס רק לתגובה של עפרה מהודר, שתמיד שואלת שאלות טובות: "אוי, יוסי, אני מתפלאת עליך. בתור סטטיסטיקאי, שקופץ כל כך בקלות ממתאם לסיבתיות. אם הרבה מהאנורקטיות הן טבעוניות, זה לא אומר שבהכרח הטבעונות גרמה לאנורקסיה. אולי, כמו שאמרו בכתבה, לנערות האלה יש צורך חזק בשליטה, וזה מתבטא במשטרים תזונתיים שונים."

עפרה צודקת, כמובן. הנתון לפיו 96% מהנערות הישראליות שמפתחות אנורקסיה הן צמחוניות מעיד על מתאם בין שתי התופעות. מתאם לא בהכרח מעיד על אינו מהווה ראיה מספיקה לקביעת סיבתיות. (תיקנתי את הטקסט ב-21.10.2012. רוצים לדעת מדוע? כי מתאם כן מעיד על סיבתיות.)

אבל רגע. גם רונלד פישר בשעתו גייס טענה זו כדי לשכנע את עצמו כי עישון אינו גורם לסרטן, אך ניתוחים סטטיסטיים מעמיקים יותר שנעשו על יד ג'רום קורנפילד ועמיתיו העמידו אותו על טעותו. כלומר – הטיעון כי מתאם אינו בהכרח מעיד על סיבתיות הינו נכון אך כללי מדי, ויש לבחון נתונים נוספים. יש לזכור כי כאשר יש מתאם ייתכן כי יש סיבתיות, מלאה או חלקית. וכמובן, מתאם יכול בהחלט לנבוע מסיבתיות. יותר מכך – סיבתיות מובילה תמיד למתאם. מנגנון אפשרי לסיבתיות שכזו תיארה ד"ר יעל לצר, מנהלת המרפאה להפרעות אכילה בבית החולים רמב"ם (ראו את הציטוט מהפוסט של קנקן התה לפני שלוש פסקאות). יש לנו מתאם, ומנגנון סיבתי. זה כבר יותר מאשר סתם מתאם.

ויש עוד. יש גם נתונים לגבי שיעור הצמחונים (והצמחוניות) באוכלוסיה ולגבי שיעור החולות באנורקסיה, שמאפשרים לשים את אותם 96% שהוזכרו בקונטקסט הנכון. בעזרת הנתונים הנוספים ניתן לחשב עד כמה גדול הסיכון לאנורקסיה בקרב נערות צמחוניות בהשוואה לחברותיהן הלא צמחוניות. הניתוח שאביא כאן הינו כמובן פשטני לעין ערוך מעבודתו ההיסטורית של קורנפילד, אך לדעתי מבהיר היטב את הנקודה.

לפי הכתבה במעריב שתיארה את המחקר של ד"ר לצר, 11.6% מהמתבגרות מגדירות עצמן כצמחוניות. לפי אתר אנונימוס, המצטט מחקר של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, 9.8% מהנשים בישראל הן צמחוניות ושיעור הצמחונות באוכלוסייה עולה קלות עם הגיל, כלומר, בקרב נערות בגיל הסיכון לאנורקסיה שיעור הצמחוניות הוא נמוך יותר. לצורך החישובים אשתמש בערך 10%.

על פי ויקיפדיה, בחברה המערבית אחוז החולות במחלה נע בין 0.5% ל-1%. (0.2% מהמתגייסות לצה"ל לקו באנורקסיה, אך סביר להניח כי חולות רבות לא גויסו כלל). לפי מאמר של מיטרני ועמיתיה מ-1995 יש בישראל 29 מקרים חדשים של אנורקסיה לכל 100,000 נערות בגיל 12-18 כל שנה, וזה מוביל אותנו לבערך 0.5% חולות בסך הכל בקבוצת הגיל הנ"ל. דו"ח שהוגש לועדה לזכויות הילד של הכנסת ב-2004 (קישור לקובץ pdf) נוקב בשכיחות של 1%, בהתחשב בזמן שעבר מאז המחקר של מיטרני, ובהנחה ששיעור הסובלים מהפרעות אכילה שונות בישראל עלה באופן דומה לעלייתו בארצות מערביות אחרות. לכן אשתמש בחישובים שאציג מייד בערך של 1%.

ומכיוון שכאמור לפיו 96% מהנערות הישראליות החולות באנורקסיה הן צמחוניות, הרי ש-0.96% (96% מ-1) מהנערות הינן צמחוניות וגם חולות באנורקסיה.

בואו נשרטט לנו טבלה קטנה. שלושת נתוני הבסיס מסומנים באדום (כמו בטקסט). שאר הנתונים נקבעים על ידי נתוני הבסיס:

צמחונות

סה"כ

כן

לא

אנורקסיה

כן

0.96%

0.04%

1.00%

לא

9.04%

89.96%

99.00%

סה"כ

10.00%

90.00%

100.00%

בעזרת הטבלה אפשר לחשב הסתברויות מותנות:

מה ההסתברות כי נערה צמחונית חולה באנורקסיה? 10% מהנערות הינן צמחוניות, 0.96% הינן גם צמחוניות וגם חולות באנורקסיה, ולכן התשובה היא 0.96 חלקי 10, כלומר 0.096.

מה ההסתברות כי נערה שאינה צמחונית חולה באנורקסיה? 90% מהנערות אינן צמחוניות, 0.04% אינן צמחוניות וגם חולות באנורקסיה, ולכן התשובה היא 0.04 חלקי 90, כלומר 0.000444.

ההסתברות כי נערה צמחונית חולה באנורקסיה גבוהה פי 216 מההסתברות כי נערה שאינה צמחונית חולה באנורקסיה. בשפת הסטטיסטיקה והאפידמיולוגיה אומרים כי הסיכון היחסי לאנורקסיה המקושר לצמחונות הוא 216. זה מראה קשר חזק מאוד בין שתי התופעות, וזה כבר יותר מסתם מתאם.

מדד מקובל יותר לחוזק הקשר הוא ה-Odds Ratio (אין לי מושג איך לתרגם זאת לעברית. Odds הוא יחס הסתברויות, ולכן Odds Ratio הוא יחס של יחסי הסתברויות). החישוב הוא כדלקמן:

בקרב הצמחוניות, הסיכוי לחלות באנורקסיה הוא 0.96/10 כלומר 0.096 והסיכוי לא לחלות הוא לכן 0.904. היחס בין הסיכוי לחלות לבין הסיכוי לא לחלות, ה-Odds, הוא לכן 0.096 חלקי 0.904, כלומר 0.1062.

חישוב דומה מראה כי היחס בין הסיכוי לחלות באנורקסיה לבין הסיכוי לא לחלות בקרב הלא הצמחוניות הוא 0.000445.

ה-Odds Ratio, היחס בין  0.1062 ל-0.000445 שווה לכן ל-238.8 ומשמעותו כי הסיכון לאנורקסיה בקרב נערות צמחוניות גדול כמעט פי 239 מהסיכון בקרב נערות לא צמחוניות.

זה מספר עצום. לשם השוואה, תרופה בה ה-Odds Ratio להתרחשות אירוע קליני של מחלת הטרשת הנפוצה קרוב ל-2 (הסיכון ללא טיפול גדול פי  קצת פחות מ-2 מהסיכון תחת טיפול תרופתי) נמכרת במיליארדי דולרים כל שנה.

מסקנות

האם צמחונות גורמת לאנורקסיה? ודאי שלא. הרי יש נערות צמחוניות רבות (בערך 9 מתוך כל 10) שאינן חולות באנורקסיה.

האם יש מנגנון סיבתי המסביר כיצד אנורקסיה יכולה להתפתח מצמחונות? בהחלט כן.

האם הסיכון לחלות באנורקסיה גבוה באופן משמעותי עבור נערות צמחוניות? בהחלט כן. גבוה מאוד, אפילו. צמחונות היא גורם סיכון לאנורקסיה.

מכאן שאמנם אורח חיים צמחוני לכשעצמו לא בהכרח גורם לאנורקסיה, אך בשילוב עם גורמי סיכון נוספים המחלה עלולה להתפתח.

האם הורים לבת עשרה שהחליטה להיות צמחונית צריכים להיכנס לפאניקה? בהחלט לא, אבל הם צריכים להיות קשובים לביתם, למצוקות אפשריות אותן היא חווה, להיות עם אצבע על הדופק, ולוודא שאין סימנים אחרים המעידים על התפתחות מחלה קשה זו. המלצות אלה נכונות כמובן תמיד, לכל הורה, וכמובן גם להורים לבנים, וגם אם הבן או הבת אינם צמחונים.

האם צמחונות לכשעצמה היא דבר רע? אני לא חושב שמישהו העלה את הטענה הזו ברצינות. אני בודאי לא טוען זאת (אם כי איני צמחוני).

רק בריאות.