חיפוש באתר

קישורים

עמודים

קטגוריות

ארכיב עבור 'בריאות'

“המחשב טעה. שלא תדעו עוד צער.”

האם מקצוע הרדיולוג עומד להיכחד? האם אלגוריתמים של בינה מלאכותית, כגון רשתות נוירונים, יחליפו את הרדיולוגים, ובהמשך את שאר הרופאים? ואיך כל זה קשור למכוניות אוטונומיות?

כל השאלות האלה עלו בעקבות פוסט בבלוג  Toward Data Science שפרסם יו הארווי, רופא המתמחה ברדיולוגיה. הארווי טוען כי האלגוריתמים לא יחליפו את הרדיולוגים בעתיד הנראה לעין, אם בכלל. בדיון בקבוצת Machine & Deep learning Israel בפייסבוק הופיע הפניה לפוסט של לוק אוקדן-ריינר, גם הוא רופא המתמחה ברדיולוגיה.  הפוסט של אוקדן-ריינר מתייחס למאמר שפורסם ממש לפני כמה חודשים (נובמבר 2017), מאת רג’פורקאר ועמיתיו, שתיאר אלגוריתם לפענוח תצלומי רנטגן. בין העמיתים החתומים על המאמר זה נמנה אנדרו אנג, מה שמחייב התייחסות רצינית ביותר למאמר.

ברשימה זו אביא את דבריהם של הארווי ואוקדן-ריינר, ואתייחס למאמר של רג’פורקאר. כמו כן, אומר מה לדעתי צריכים להיות הקריטריונים לפיהם יהיה ניתן לקבוע כי אלגוריתם כזה יכול להחליף רופא מומחה. בנוסף אענה באופן מסודר לטענות (הטובות) שהועלו בקבוצת הפייסבוק.[1]

זוהי רשימה ארוכה במיוחד. חילקתי אותה למספר פרקים כשלכל פרק כותרת נפרדת, כדי שתוכלו לדלג על הפרקים שלא מעניינים אתכם.

הארווי: אינטליגנציה מלאכותית לא תחליף את הרדיולוגים

ד”ר הארווי, שכנראה לא היה מודע למאמר של ראג’פורקאר כשכתב את דבריו[2] משיב לטענתו של ג’פרי הינטון, מומחה לרשתות נוירונים, שאמר כי “ברור שצריך להפסיק להכשיר רדיולוגים”. הוא מביא שלושה טיעונים כתשובה להינטון.

ראשית, טוען הארווי, כי בניגוד לאלגוריתם, הרדיולוג עושה יותר מאשר להביט בהדמיות[3]. הארווי מתאר בפירוט את תפקידיו של הרדיולוג בתהליכי האבחון, שאמנם מתבססים על הדמיות, אך גם על אינפורמציה נוספת. הוא אמנם מסכים כי אלגוריתמים למיניהם עשויים לסייע ולשפר כמה תחנות בתהליך האבחוני, אך אינם יכולים להחליף את שיקול הדעת של הרופא.

הנימוק השני של הארווי הוא שבסופו של דבר מי שנושא באחריות הסופית הם בני אדם. הארווי מציג אנלוגיה בין התעופה ובין הרפואה (לא מוצלחת, לדעתי), אולם בסופו של דבר מדגיש את הנקודה המהותית: כשהרופא טועה, ורופאים אכן עלולים לטעות, הרופא אחראי. מי יהיה אחראי במקרה שבו האלגוריתם טעה? האם החברה שמכרה לבית החולים את המערכת שמפענחת תצלומי רנטגן תהיה מוכנה לקחת אחריות על מקרה שבו חולה ימות כי האלגוריתם טעה ולא זיהה כי הפציינט חולה בדלקת ריאות? אולי החולה שהסכים להפקיד את בריאותו בידיו של האלגוריתם (בהנחה שהייתה לו ברירה) אחראי? הרי אף אחד לא יעלה בדעתו שהרופא ששלח את החולה הבייתה כי האלגוריתם אמר שהוא בריא יהיה אחראי. או שכן? הארווי טוען שאף מערכת AI לא תהיה מדוייקת ב-100%. זה נכון, אבל לדעתי הטענה הזו מחלישה את הטיעון שלו. הרי גם רופאים טועים. עם זאת טוען הארווי כי רופאים עשויים לתפקד טוב יותר מאלגוריתם במקרי קצה, וכאן אני נוטה להסכים איתו.

הטענה השלישית של הארווי פחות רלוונטית לנושא של השוואת הביצועים של רופאים ואלגוריתמים רפואיים. הוא טוען כי כאשר יוכנסו מערכות AI למיניהן ויחליפו חלק מהשלבים בתהליך האבחוני, התהליך אכן יתייעל, אולם זה רק ייצור יותר ביקוש לשירותי רדיולוגיה, הביקוש לרדיולוגים יעלה ויגבר הצורך בהכשרת רדיולוגים נוספים.

ראג’פורקאר: האלגוריתם יכול לאבחן דלקת ריאות יותר טוב מהרופאים

הפוסט של אוקדן-ריינר מתייחס למאמר של רג’פורקאר. לכן אסקור בקצרה את הרעיון הכללי של מאמר, ואחר כך אביא את דבריו.

ראג’פורקאר ועמיתיו (שמכאן והלאה אכנה בשם “החוקרים”) נעזרו בבסיס נתונים שהכיל יותר מ-100 אלף תצלומי רנטגן של החזה, של כ-38 אלף חולים ב-14 מחלות שונות, וביניהן דלקת ריאות. כל חולה סווג כחולה בדלקת ריאות, או כלא חולה בדלקת ריאות. הנתונים חולקו לפי כל כללי הטקס[4] לשלושה קובצי נתונים נפרדים.

ראשית הם השתמשו בנתונים של כ-29 אלף חולים, ובסך הכל כ-99 אלף תצלומים לצורך “אימון המודל”[5], כ-3.5 תצלומים לחולה, בממוצע.

לאחר שאימנו את המודל, עברו לקובץ השני, בו היו כ-6400 צילומים של כ-1700 חולים (3.8 צילומים לחולה, בממוצע). בעזרת קובץ זה הם ביצעו תיקוף (ולידציה) של המודל.

לסיום, בחנו את ביצועי המודל על הקובץ השלישי, שהכיל 420 צילומים של 389 חולים (כ-1.08 תצלומי רנטגן לחולה, בממוצע).[6]

בתהליך הבחינה 420 התצלומים נבדקו על ידי ארבעה רדיולוגים מאוניברסיטת סטנפורד שסיווגו את החולים לאחת מ-14 המחלות שהיו בקובץ המקורי, וכמובן שגם האלגוריתם אמר את דברו. לרדיולוגים לא היה כל מידע רפואי על החולים מעבר לתצלומי הרנטגן, וכמו כן הם לא ידעו את השכיחויות של כל אחת מ-14 המחלות בקובץ המקורי. במילים אחרות, היה להם בדיוק את אותו המידע שהיה לאלגוריתם.

החוקרים חישבו לכל אחד מהרדיולוגים, וגם עבור האלגוריתם, מדד ביצוע מקובל בשם F1. [7]  הם הראו כי ההפרש בין המדד שהתקבל לאלגוריתם גבוה ב-0.051 מהמדד הממוצע של ארבעת הרדיולוגים, וכי ההפרש הזה מובהק סטטיסטית (רווח הסמך להפרש ברמת סמך של 95% הוא 0.005-0.084).

החוקרים מודים כי למודל שלהם יש שלוש מגבלות, אך מציינים רק שתיים[8]. ראשית, הנתונים כללו רק צילומי חזה פרונטליים, בעוד שבכ-15% מהמקרים של דלקת ריאות יש צורך גם בתצלומי צד כדי לבצע אבחנה מדוייקת. שלישית[9] , החוקרים מודים כי העובדה שהמודל והחוקרים לא נעזרו בנתונים נוספים, כגון היסטוריה רפואית, פוגעת בביצועים של הרופאים (ושל המודל כמובן).

אוקדן-ריידר: אלגוריתמים הם מגניבים, אבל…

ד”ר אוקדן-ריינר אכן סבור כי נוכל להגיע למצב בו לאלגוריתם יהיו ביצועים שווים לביצועים של רופא אנושי ואף יעלו עליו. עם זאת, הוא טוען כי האלגוריתם של רג’פורקאר אינו מתאים לבצע אבחון רפואי. הסיבה לכך נעוצה, לדבריו, בנתונים של ואנג ועמיתיו, בהם רג’פורקאר ועמיתיו השתמשו לצורך פיתוח המודל.

אוקדן-ריינר טוען  כי יש בעייתיות בסיווגים של התצלומים בקובץ הנתונים המקורי של ואנג. לא ברור עד כמה הסיווגים מדוייקים, מה המשמעות הרפואית של הסיווגים, ועד כמה הסיווגים שימושיים לצרכים של ניתוח הצילומים. הוא מציין כי קובץ הנתונים והדוקומנטציה שלו עודכנו מספר פעמים מאז הפרסום המקורי. המאמר שמתאר את בניית הקובץ כמעט ואינו מתייחס להיבטים הקליניים של הנתונים, ומכיל רק פיסקה אחת שמתייחסת לרמת הדיוק של האבחונים שהותאמו לכל סט של תצלומים של חולה אחד.

עד כמה מדויקים הסיווגים? הם התקבלו בשיטות של text mining. הם לא התבוננו בתצלומים. אוקדן-ריינר טוען שרמת הדיוק של הסיווגים בקובץ אינה מספקת. הוא קבע זאת על ידי התבוננות בתצלומים. אמנם לא בכולם, אלא רק במדגם. הסיווגים שלו, כרדיולוג מומחה, היו שונים באופן מהותי מהסיווגים שבקובץ הנתונים.

השאלה השנייה היא מה המשמעות הרפואית/קלינית של הסיווגים. הנה הבעיה: הקביעה האם לחולה יש או אין דלקת ריאות היא קביעה קלינית. צילום רנטגן של החזה הוא נתון התומך באבחון (surrogate measure) ואינו מספיק לבדו לקבוע האם לחולה יש דלקת ריאות, או שה-“עננים” הנראים בצילום הם סימפטום לבעיה רפואית אחרת. המצב בו רואים “עננים” נקרא קונסולידציה. למעוניינים בהסבר רפואי מפורט יותר אני מפנה לפוסט אחר שלו. השורה התחתונה היא שהסיווג של ואנג ועמיתיו במקרה של “עננים” הוא סיווג של יש קונסולידציה או יש דלקת ריאות. אולם, מבחינה רדיולוגית קשה מאוד להחליט מתי קונסולידציה היא דלקת ריאות או משהו אחר. דלקת ריאות היא סוג של קונסולידציה. ההיפך לא נכון. כאשר ואנג ועמיתיו מציינים בנתונים שיש קונסולידציה, יכול להיות שלחולה יש דלקת ריאות. גם יכול להיות שלא. אוקן-ריינר טוען כי הנתונים שבדק מראים שהבעיה הזו קיימת.

וכאן עולה השאלה שלישית, והחשובה ביותר: אם הסיווגים של הנתונים בעייתיים, והמשמעות הקלינית שלהם מוטלת בספק, מה המודל באמת לומד? מה הערך של מודל המתבסס על נתונים בעייתיים?

מה הבעיה במאמר של רג’פורקאר?

אני סומך ב-100% על העבודה שעשו רג’פורקאר ועמיתיו. ההבנה שלי בתחום בו עוסקים היא בסיסית, ומבוססת בעיקר על לימוד עצמי. לצורך הדיון, אני מוכן להתעלם מהביקורת של אוקדן-ריידר על טיב הנתונים. זה לא משפיע על האיכות של המודל, שהרי התחרות בין ארבעת הרדיולוגים ובין המודל התבססה על אותם נתונים, והמודל ניצח. החוקרים מצאו כי במונחי F1, המודל היה יותר טוב מהרדיולוגים בשר ודם ב-0.051, וההבדל הזה מובהק סטטיסטית.

יש לי רק שאלה אחת: מה המשמעות הקלינית של ההבדל הזה? מה הערך המוסף הקליני של המודל? לצערי, אין לי מושג, ואני לא בטוח שלמישהו יש מושג. ברור שהשאלה הזו לא עלתה כלל על דעתם של החוקרים, כי אחרת הם היו לפחות מזכירים אותה  בדיון המסכם. המילה clinical הופיעה במאמר רק פעמיים, שתיהן בפרק המבוא. זהו אחד משבעת החטאים של הסטטיסטיקה: אי הבחנה בין תוצאה מובהקת לתוצאה משמעותית.

מה הבעיה המרכזית במודל של רג’פורקאר?

הבעיה המרכזית במודל של רג’פורקאר היא אבחון חלקי. כשהמודל קובע שלחולה אין דלקת ריאות, הוא לא אומר מה כן יש לו. כאן יש לרדיולוג יתרון ברור על המודל. יש לו ידע קליני שמאפשר לו לקבוע מה מצבו של החולה.

נכון שזה רק מודל, ואנחנו בתחילת הדרך. אין לי ספק שהמודל הזה הוא צעד בכיוון הנכון, אבל זהו צעד קטן מאוד. כדי נגיע למצב בו מודל כזה יהיה ראוי להישקל לשימוש, הוא יהיה צריך לסווג את תצלומי החזה ל-15 קטגוריות לפחות. מישהו יכול להעריך עד כמה אנחנו רחוקים ממודל כזה?

איך צריך להעריך את הביצועים של מודל רג’פורקאר? (וגם את ביצועי הרופא)

תסלחו לי, אבל אני לא מבין מה המשמעות האינטואיטיבית של מדד F1, ומה זה אומר אם הוא שווה ל-0.435. אני ביוסטטיסטיקאי. אחד מתפקידיי הוא לתקשר את התוצאות לצוות הקליני, כדי שהם יוכלו להעריך את המשמעות שלהם. כשהמטרה היא להעריך כלי דיאגנוסטי[10] אני בהחלט מציג בפניהם מדדים כמו accuracy, specificity, ו-sensitivity, למרות שבמקרים רבים גם להם אין משמעות אינטואיטיבית ברורה[11]. אבל כל המדדים האלה לא מספיקים. אלוהים נמצא בפרטים הקטנים, ולכן צריך להתעמק בהם.

מה יקרה אם המודל של רג’פורקאר ישמש ככלי אבחון עיקרי או יחיד למחלת ריאות? בואו נניח לצורך הדיון, כי המודל משמש כשלב הראשון בתהליך האבחוני, ויסווג את החולים כסובלים מדלקת ריאות, או לא סובלים מדלקת ריאות אלא ממשהו אחר, שהמודל לא יודע לזהות, ובמקרה כזה התהליך האבחוני יימשך. נניח גם כי זהו גם התהליך הרדיולוגי.

כאשר מודל או רדיולוג צופים בצילום חזה, יש ארבע אפשרויות.

קודם כל, יש מצב שבו המודל או הרדיולוג מאבחנים כי לחולה יש דלקת ריאות, ולחולה אכן יש באמת דלקת ריאות. זה מצויין. נותנים לחולה את הטיפול המתאים ושלום על ישראל. כאן יש תועלת.

ייתכן כי לחולה אין דלקת ריאות, והמודל או הרדיולוג יקבעו כי לחולה אין דלקת ריאות. זה אכן טוב, אבל לא יותר מדי טוב. החדשות הטובות הן שלא נעשה משהו רע. הבעיה היא שלא התקדמנו. אדם נשלח לביצוע צילום חזה כי הוא חולה במשהו. אם אין לו דלקת ריאות אז יש לו משהו אחר. מה? ובכן, יש צורך בבדיקות נוספות. כאן אין תועלת וגם אין נזק.

נמשיך. יכול להיות כי לחולה יש דלקת ריאות והמודל או הרדיולוג יקבעו כי אין לו דלקת ריאות. הרופאים ימשיכו בתהליך האבחוני. הטיפול בחולה מתעכב. כאן יש קצת נזק. במקרה הטוב, בחינה נוספת של הרופאים תעלה כי בכל זאת יש לו דלקת ריאות, והנזק מינימלי. במקרה הפחות טוב, אם כי לדעתי יותר נדיר, החולה יאובחן כסובל מבעיה אחרת, יקבל טיפול רפואי בלתי מתאים, יסבול מתופעות הלוואי והנזקים הבריאותיים שנגרמים מעצם הטיפול (ותמיד יש תופעות לוואי ונזקים בריאותיים), והבעיה הרפואית האמיתית שלו לא תטופל. עלול להיגרם נזק משמעותי.

ועכשיו נגיע למצב הגרוע ביותר: לחולה אין דלקת ריאות והמודל או הרדיולוג אומרים כי יש לו דלקת ריאות. החולה יקבל טיפול רפואי לדלקת ריאות, (אנטיביוטיקה, למשל) שאינו מתאים למצבו הרפואי, וכאמור לעיל, יסבול מתופעות הלוואי והנזקים הבריאותיים שנגרמים מעצם הטיפול (השגוי). שוב, החולה לא יקבל טיפול מתאים לבעיה הרפואית האמיתית שלו, שאינה דלקת ריאות, אלא ככל הנראה משהו יותר חמור. כאן נגרם נזק משמעותי. עד כמה הנזק משמעותי? זה כבר תלוי בהרבה גורמים, כמו למשל המצב הבריאותי האמיתי של החולה, ומשך הזמן שיעבור עד שיבחינו כי הטיפול הנוכחי שהחולה מקבל אינו יעיל ויבצעו הערכה מחדש של האבחון.

השאלה הגדולה היא: האם המודל והרדיולוג טועים את אותן הטעויות?

מדדים כגון F1 לא אומרים לנו מה השכיחות של כל מצב מארבעת המדדים שתיארתי, ובוודאי לא מספקים לנו הערכה של סך הנזק הפוטנציאלי, סך התועלת הצפויה, והערכה האם התועלת עולה על הנזק, ואם כן, עד כמה. אפשר לבצע את ההערכה הזו. אפשר לכנס צוות רופאים שיבחנו אחד לאחד את 389 התיקים ששימשו לבחינת המודל. סטטיסטיקאי טוב יוכל להקל עליהם את העבודה באמצעות הצגה בהירה של הנתונים. בסופו של דבר, תהיה לנו הערכה לגבי הביצועים הקליניים של המודל.

באותו אופן, אפשר להעריך את הביצועים הקליניים של ארבעת הרדיולוגים שהתחרו במודל.

כעת, נוכל לקבוע האם למודל יש באמת יתרון על הרופאים בשר ודם, ואם כן, האם היתרון משמעותי מבחינה קלינית.

הדיון בקבוצת הפייסבוק ותשובות לשאלות

חברי הקבוצה לא הקלו עלי את החיים כששיתפתי עימם את הפוסט של ד”ר הארווי, וטוב שכך. אני ציינתי שאני מסכים עם הטענות שלו, ומטבע הדברים היו חברים בקבוצה שלא הסכימו איתנו. הם העלו טיעונים טובים ושאלו אותי שאלות קשות ומצויינות. עניתי כמיטב יכולתי במסגרת המגבלות הטכניות של ממשק הפייסבוק. אביא כאן את עיקרי הדיון, אתייחס לשאלות שנשאלתי בכל הרצינות, ואענה כמיטב יכולתי. אם פיספסתי שאלה של מישהו, אנא הפנו את תשומת ליבי לכך ואתקן. אשמח גם להמשיך בדיון.

כמו כן, אני ממליץ לכם לקרוא את הדיון עצמו שכן מעבר לדיון הספציפי בטיעונים של ד”ר הארווי ולשאלות שנשאלתי נאמרו בו עוד דברים מעניינים וחשובים.

  • ערן פז טוען שאלגוריתמים יכולים ללמוד גם פעילויות אחרות שמבצע הרופא כולל אינטראקציה בין אישית, וחוזה בבדיחות הדעת כי גם באינטראקציה בין אישית ביצועי האלגוריתמים יהיו טובים יותר מאלה של הרופא. בסופו של דבר, אומר ערן, הרפואה תהיה אוטומטית כמעט לחלוטין.

האמת היא שאין לי מה לענות לטענה הזו. מדובר בהערכה סובייקטיבית. אני לא שולל את האפשרות שזה אכן יקרה[12], אבל יש לדעתי סיכוי הרבה יותר סביר שזה לא יקרה. בכל מקרה, אני משוכנע שהדור שלנו לא יזכה לראות את הרפואה האוטומטית, אם אכן החזון יתגשם. ההערכה הסובייקטיבית שלי היא כי זה לא יקרה בעתיד הנראה לעין.

  • ערן מתייחס גם לטיעון השני של ד”ר הארווי, ואומר כי זה נושא יותר פילוסופי/רגולטורי מאשר טכנולוגי, ובכך הוא צודק כמובן. הוא ממשיך וטוען כי הבעיה שגם אם המערכת היה טובה יותר מבן אדם, לנו כבני אדם קשה יותר לקבל טעות ספציפית שנעשתה ע”י מחשב, גם אם בסה”כ הוא טועה הרבה פחות מבן אדם.

לי יש בעיה עם האמירה הזו. המחשב לא טועה, גם לא המודל (או יותר נכון, האלגוריתם).[13] מקור הטעויות הן בפיתוח האלגוריתם.

  • כאן מתערב בדיון ים פלג ושואל מה אם יש רעש בדאטה.

התשובה המיידית שלי הייתה כי יש הבדל בין מודל שמנסה לחזות התנהגות של לקוח ובין מודל שעוסק בחיי אדם. עם זאת, ים בהחלט צודק. רעש בנתונים הוא בעיה שצריך להתמודד איתה. הדרך להתמודד, לדעתי, היא לבדוק את הביצועים הקליניים של המודל, כפי שהסברתי למעלה, ולהשוות אותו לביצועים של הרופאים, במונחים של סך תועלת מול סך נזק.

  • ים ממשיך ושואל האם סך התועלת הוא לא ההפרש בין ביצועי האלגוריתם לביצועי האדם.

עניתי מהמותן שלא, אבל אני מודה שהתשובה שלי לא הייתה מדוייקת. ים צודק עקרונית, אבל לקביעה שלו אין משמעות אם לא מגדירים היטב איך מודדים את ביצועי האלגוריתם וביצועי האדם. מי שקרא עד כאן יודע כבר שהתשובה הרבה יותר מסובכת, ו-F1 הוא לא המדד האולטימטיבי.

  • ים המשיך והקשה עלי. הוא טען כי אם יש לך אדם שמאבחן נכון X אנשים ומציל את חייהם ויש אלגוריתם שמאבחן נכון X+Y אנשים נכון (מהנתון שהוא יותר מדויק) ומציל את חייהם. יש לך Y יותר אנשים חיים.

זה כמובן נכון, אבל זה רק צד אחד של המטבע. מספר התוצאות החיוביות האמיתיות, או יותר מדוייק – שיעורן. ה-True Positive Rate הוא בהחלט מדד חשוב, אבל כפי שעניתי בקצרה בקבוצת הפייסבוק והסברתי כאן בפירוט, יש עוד צד למטבע, עוד שלושה צדדים למעשה. הבעיות העיקריות, כפי שהסברתי למעלה, נובעות מהאבחונים הלא נכונים: תוצאות חיוביות שגויות (False Positive) ותוצאות שליליות שגויות (False Negative).

  • ערן חוזר ושואל: בוא נניח לרגע שמודל לא יהיה יותר מדוייק, אלא יהיה יותר קרוב ל(1,1) על הROC או לכל מדד אחר שתבחר מבן אדם, עכשיו הטיעונים בסדר? כמו כן הוא מציין כי בדיון גם לא לקחנו בחשבון את העלויות של הקמת חוות GPU לעומת העלות של הכשרת רדיולוג, זה גם משפיע על התועלת?

אני טוען שבמצבים רפואיים התועלות והנזקים הם לא 0-1. נכון שאולי ב-ROC המודל יעשה טוב יותר, עם זה אני לא מתווכח. אני טוען שלטעויות שונות יש משמעויות שונות, וכמו כן, גם במצבים של חוסר טעות, TP ו-TN, עדיין יש משמעויות שונות. המצב נעשה הרבה יותר חמור אם עוברים מדלקת ריאות לסרטן, למשל. מי ייקח אחריות על חולה סרטן שלא יאובחן בזמן בגלל שהמודל היה רועש מדי?

  • אמיר רוזנפלד שואל: יהי המדד האולטימטיבי כפי שאתה מגדיר אותו. נניח שתחת מדד זה מכונה מתעלה על אדם. במי תבחר?

תשובתי היא שכשמדובר ברפואה אין דבר כזה “מדד אולטימטיבי”. צריך לבצע הערכה כוללת של התועלת מול הנזק כי הנזקים עלולים להיות שונים מחולה לחולה. יש משמעויות לטעויות, והן שונות מחולה לחולה. חזרתי והבאתי את הדוגמה של חולה שמאובחן בטעות כחולה סרטן. הוא יקבל כימותרפיה שהוא לא צריך[14]. מילא התופעות לוואי של בחילות ונשירת שיער וכאלה – כימותרפיה גם גורמת נזקים בריאותיים ממשייים.

עם זאת, אני בהחלט מסכים שאם למודל יש יתרון קליני משמעותי על פני הרופאים בשר ודם, יש להעדיף את המודל, לפחות ברמה היישומית. עדיין יש לפתור את עניין האחריות.

  • ערן טוען כי אני סתם מתחמק מתשובה, ושואל: הנה, מודל, שעבור רמת הFP והFN של רופא נותן יותר TP מרופא אבל עדין טועה, מחליף את הרופא?

אני מודה שלא הבנתי את השאלה, אבל סבור שהבהרתי לחלוטין איך יש להעריך את הביצועים של המודל ולהשוות אותם לביצועים של הרופא.

סיכום

אני חושב שכולם מסכימים כי עדיין לא הגיע היום בו אלגוריתמים יכולים להחליף רופאים, אלא אם מדובר בתהליכים ממש פשוטים. למשל, אני סבור שאפשר להכניס לשימוש אלגוריתם שיקבל בתור קלט נתונים על חולה (כמו בדיקות דם, מדדי דופק ולחץ דם, וכולי) ויוציא התרעה לרופא המשפחה אם הנתונים בעייתיים. ייתכן ואלגוריתמים מסוג זה כבר קיימים ופועלים.

במקרים יותר ממוקדים, כמו אלגוריתם הפיענוח של רג’פורקאר הדברים הרבה יותר מסובכים. יש הסכמה כי הנתונים ששימשו ל-“אימון” המודל היו בעייתיים. אלגוריתם זה אמנם הראה יתרון מובהק סטטיסטית בביצועיו על פי מדד F1 לעומת ארבעה רופאים בשר ודם, אבל לא ברורה המשמעת הקלינית של יתרון זה (בלשון המעטה). כמו כן, האלגוריתם מוגבל בכך שבמקרה והוא מזהה כי לחולה אין דלקת ריאות, הוא לא מספק תובנה לגבי הבעיה האמיתית שיש לחולה. בסופו של דבר, האלגוריתם הזה הוא אמנם צעד בכיוון הנכון, אבל צעד זעיר מאוד, כמעט זניח.

יתר על כן, המקרה הרפואי של דלקת ריאות הוא קל יחסית מבחינה רפואית. מחלות אחרות, כגון סרטנים ומחלות לב, למשל, צופנות בחובן אתגרים הרבה יותר גדולים.

עם זאת, יש דרך טובה ויעילה לבחון האם הביצועים של אלגוריתמים כאלה עולים על הביצועים של רופא אנושי, ובכמה.

אבל הבעיה העיקרית אינה טכנולוגית אלא אתית.

מי אחראי במקרה שהאלגוריתם טועה? מספר הדעות יהיה כנראה כמספר המשיבים.

בואו נראה מה יכול לקרות בארצות הברית, מכיוון שסביר להניח כי היא תהיה בין המדינות הראשונות בהן יוכנסו אלגוריתמים כאלה לשימוש (בהנחה שבכלל יוכנסו). במדינה בה תביעות על רשלנות רפואית[15] נפוצות מאוד, הנפגעים לא יהססו לתבוע את החברה שמיישמת את האלגוריתמים, את בעלי הפטנט, ומי יודע את מי עוד. האם חברות הביטוח יסכימו לבטח את החברה שמיישמת את האלגוריתם? איש אינו יודע.

אני רוצה להרחיב את הדיון בשאלת האחריות, כי זו לדעתי השאלה המהותית, וממנה נגזרה הכותרת הפרובוקטיבית של הרשימה הזו.

בואו ניקח, כדוגמה פשוטה ביותר, אלגוריתם שצריך לזהות האם בתמונה שמוצגת לו יש חתול. לאף אחד לא איכפת באמת אם האלגוריתם יטען שתמונה של כלב מראה לדעתו חתול.

מה עם אלגוריתם שמחליט אם כדאי להציע לאדם שנכנס לאתר אינטרנט עיסקת קניה מסויימת? יכול להיות שאנשים שהעיסקה תוצע להם לא יבצעו את הקניה, וגם יכול להיות שיפוספסו קונים שהיו מבצעים את הרכישה אם העיסקה הייתה מוצעת. זה חבל, אבל בסך הכל מדובר פה בכסף.

אם מדובר בהרבה כסף, הבעיות יכולות להיות גדולות. בנקים שמנסים לזהות איזה לקוח עלול לא להחזיר את ההלוואה שיקבל עלולים לעמוד בפני בעיה אם האלגוריתם לא מספיק טוב. עם זאת, אני יודע שאלגוריתמים כאלה פועלים, וכנראה שיקול הדעת שלהם יותר טוב משיקול הדעת של הפקיד.

בואו נמשיך. מה עם אלגוריתם שמחליט על ביצוע עיסקות קניה ומכירה בבורסה? בסרט הזה כבר היינו בשנת 2008. אני מקווה שהאלגוריתמים האלה השתפרו מאז, כי לא מתאים לי עוד משבר כלכלי עולמי.

מה בקשר למכונית אוטונומית? כאן כבר מתחילים לדבר על חיי אדם. מישהו יודע כמה טעויות שליליות שגויות (False Negative) יש לאלגוריתם של מובילאיי? וכמה מהטעויות האלה מובילות לתאונות? וכמה מהתאונות האלה כוללות פגיעות בגוף? אני לא יודע. אני לא בטוח שיש מי שיודע.

נכון, מכוניות אוטונומיות כבר נוסעות בכל מיני מקומות בארצות הברית, במסגרת ניסויים לבחינת האלגוריתמים. מי יעריך את מאזן התועלת מול הנזק של האלגוריתמים שמפעילים את המכוניות האלה וישווה אותם לביצועים של נהג אנושי? ואיך? האם יהיה רגולטור, כמו שיש את ה-FDA בתחום הרפואי? האם חברות הביטוח יסכימו לבטח את המכוניות והאלה והנוסעים בהם? ואם כן, מה תהיה עלות הביטוח?

מה בקשר למטוס אוטונומי? מי מוכן לעלות על טיסה טרנס אטלנטית במטוס ללא טייס?

אני יודע שאי אפשר לעצור את הקידמה, ובניגוד למה שעלולים לחשוב אני בעד הקידמה. אני בהחלט חושב שעתיד בו אלגוריתם יוכל להחליף רופא ולבצע את מלאכתו באופן טוב יותר מהרופא האנושי, וכולנו ניסע במכוניות אוטונומיות, הוא עתיד טוב. אבל כדי להגיע לעתיד הזה עלינו להתגבר על הרבה מאוד בעיות, והבעיות הטכנולוגיות הרבה יותר פשוטות מהבעיות האתיות. אני גם חושב שהעתיד הזה רחוק מאוד מאיתנו ואנו לא נזכה לראות אותו, וגם לא בנינו ובני בנינו.


הערות
  1. עם זאת, לא אתייחס לטענה “תן תמונה היום לעשרה רדיולוגים ותקבל 11 חוות דעת” []
  2. שכן הוא לא התייחס אליו []
  3. כגון תצלומי רנטגן, סריקות CT ו-MRI, ועוד []
  4. כלומר, באופן רנדומלי []
  5. שזה תיאור מרשים לתהליך של אמידת פרמטרים []
  6. אעיר ואומר כי יש כאן בעיה מסויימת – נתוני הבדיקה שונים באופן מהותי מנתוני האימון והתיקוף. []
  7. זהו הממוצע ההרמוני של הרגישות – recall ושל הדיוק – precision. ראו הגדרות בויקיפדיה []
  8. השלישית ירדה בכביסה? יותר סביר להניח כי אחרי מחשבה נוספת הם הגיעו למסקנה כי המגבלה הנוספת שחשבו עליה אינה באמת מגבלה []
  9. או בעצם שנית, לא משנה []
  10. כמו בדיקת דם חדשה, או אלגוריתם מגניב שפיתחו החבר’ה בסטנפורד []
  11. יש מחקרים שמראים כי הרבה רופאים מפרשים אותם באופן לא נכון, אבל לא ניכנס לזה עכשיו []
  12. כלומר, אני סבור כי ההסתברות לכך גדולה מאפס []
  13. מכאן הגיעה הכותרת הצינית והפרובוקטיבית של הפוסט הזה []
  14. או אפילו יעבור ניתוח מיותר []
  15. ובארצות הברית גם טעות בתום לב נחשבת כרשלנות []

נורווגיה עוברת למדיניות אי הפללה של צרכני סמים

לפני כחודש (דצמבר 2017)  דיווח  העיתון Independent כי נורווגיה עומדת לעבור למדיניות אי הפללה של צרכני סמים.[1] אני חושב שזוהי הזדמנות מצויינת לדון בנושא ובהשלכות האפשריות של הנהגת מדיניות דומה בישראל.

ראשית כל, ננסה להבין מה כתוב באותיות הקטנות, אלה שמופיעות אחרי הכותרת. קודם כל, יו”ר ועדת הבריאות של הפרלמנט הנורווגי מבהיר כי לא מדובר בהרשאה גורפת לשימוש בסמים (לרבות קנאביס) ובסחר בהם. אין כאן לגליזציה. הסחר וההפצה עדיין יישארו עבירות פליליות. המטרה היא להעביר האחריות למדיניות הסמים ממערכת המשפט למערכת הבריאות. השינוי במדיניות יתבטא בהתייחסות אל צרכני סמים כאל חולים, ולכן המהלך ילווה בתכניות טיפוליות, כגון תהליכי גמילה. משתמשים שלא ישתפו פעולה עם מערכת הבריאות בהחלט עלולים למצוא את עצמם בכלא. בכך מאמצת נורווגיה את מדיניות הסמים של פורטוגל, שגם היא העבירה את האחריות למדיניות הסמים ממערכת המשפט אל מערכת הבריאות. כאן המקום לציין כי למרות שבפורטוגל אכן אין הפללה של משתמשים בסמים, יש אפשרות לנקוט נגדם סנקציות אזרחיות, כגון הטלת קנסות, שלילת רישיון הנהיגה, איסור לעסוק במקצועות מסויימים, ועוד.

שינוי המדיניות בנורווגיה בא בעקבות ההבנה כי במדינה יש תמותה משמעותית עקב שימוש בסמים – מעל 250 איש בשנה. זה שקול לתמותה של כ-425 איש בישראל – יותר ממספר ההרוגים בתאונות דרכים בישראל, והרבה הרבה יותר מספר ההרוגים בשנה עקב פעולות איבה.

מה המשמעות של כל זה לגבי מה שקורה בישראל?

אקדים ואומר כי אני בהחלט תומך בהנהגת תכנית כוללת לטיפול בנושא הסמים שתכלול אי הפללה של המשתמשים אך לא של הסוחרים והמפיצים, וזאת במשולב עם תכנית טיפולית מקיפה, כמו שיש בפורטוגל ועומדת להיות בנורווגיה. עם זאת, אני חושש כי הסיכוי שזה יקרה בישראל הוא קטן. ראו למשל את הצעת החוק (הפופוליסטית, לדעתי) שהגישה תמר זנדברג עם בחירתה לכנסת: אי הפללה בלי שום תכנית נלווית. זה כמו להגיש הצעת חוק לאי הפללה של מי שעובר ברמזור אדום.

ולמי שיגיד שהאנלוגיה של הרמזור האדום קיצונית, אענה כי שימוש בסמים מסוכן אף הוא. אל תגידו לי שזה לא מסוכן כי לכם לא קרה כלום. דברים קורים. זה כמו תופעות לוואי של תרופות. יש אנשים שמתו עקב שימוש באקמול. אני מכיר מקרה שבו חברת תרופות נאלצה להפסיק פיתוח של תרופה חדשה לטרשת נפוצה עקב 3 מקרים של דופק מהיר בקרב כ-2000 איש שקיבלו את התרופה בניסויים הקליניים. בכל בית חולים פסיכיאטרי בארץ יש מקרים של מטופלים שחוו התקף פסיכוטי (במקרה הטוב) לאחר שימוש בגראס. אלה אמנם אנקדוטות, אך מייד נעבור לנתונים מבוססי ראיות.

חיפוש קצר בגוגל או במאגרי מידע רפואיים יעלה מייד מחקרים המדווחים על נזקים שנגרמים עקב שימוש בסמים, גם כאלה שנחשבים כ-“קלים”.  כך למשל, הסיכון להתפרצות סכיזופרניה בקרב משתמשי קנאביס גדול פי 4 מהסיכון אצל לא-משתמשים, הסיכון להתפתחות פסיכוזה גבוה ב-40% אצל משתמשי קנאביס לעומת לא משתמשים, והסיכון למעורבות בתאונת דרכים גדול פי 3 עד 7 בקרב נהגים שצרכו קנאביס (גם מספר ימים לפני הנהיגה בפועל, עקב רמת ה-THC בדם) לעומת הסיכון של נהגים שלא צרכו קנאביס, כאשר רמת הסיכון עולה עם המינון. יותר שימוש – יותר סיכון. כל זה רק מארבע התוצאות הראשונות בחיפוש בגוגל אחרי cannabis usage risk.[2] יש עוד הרבה מחקרים, שמזהים גם סיכונים מוגברים לכל מיני סוגים של סרטן, ועוד. יש לקחת בחשבון גם את ההשפעות הכלכליות והחברתיות של שימוש בסמים. כמובן, אי החוקיות של השימוש בסמים גורמת להגברת הפשיעה, ולנזקים בריאותיים נוספים הנגרמים עקב חוסר פיקוח על איכות המוצרים הנמכרים.

מה כל זה אומר לגבי ישראל?

לדעתי יש להעריך מה יקרה בשני תרחישים: תרחיש של מעבר למדיניות של אי הפללה מלווה בתכנית בריאותית, כפי שנהוג בפורטוגל ובקרוב בנורווגיה, וכן יש לבחון תרחיש של לגליזציה מלאה של שימוש בסמים (כשלדעתי, אם מחליטים לבחור בלגליזציה, אז יש ליישם מדיניות זו לגבי כל סוגי הסמים).

הערכתי היא כי מדיניות בנוסח פורטוגל ונורווגיה תביא לתוצאות חיוביות ולירידה בהיקף השימוש בסמים ובתוצאות הבריאותיות השליליות הנגרמות מהם. אני אומר זאת על סמך הניסיון החיובי של פורטוגל. לעומת זאת, מדיניות של לגליזציה תוביל לדעתי לעליה בהיקף השימוש ועקב כך לעליה באירועים בריאותיים ונזקים אחרים (כגון תאונות דרכים). לכן אני מעדיף את האפשרות הראשונה. אני סבור כי רוב מוחלט של הקוראים יסכימו איתי בקביעה כי המצב הנוכחי בלתי נסבל.

בשני המקרים יש לדון בשאלה מי יישא בהיבטים הכלכליים של כל אחת מהתכניות. אציין שוב רק את דעתי האישית.

במקרה של מדיניות אי הפללה והתערבות טיפולית בנוסח פורטוגל, ראוי לדעתי שהמימון יבוא מתוך תקציב הבריאות. יש להעביר לשם את הכספים שמוקצבים כיום למלחמה בסמים[3]. בנוסף, יהיה ניתן להפנות לתכנית את הכספים שיחסכו עקב הירידה הצפויה באירועים בריאותיים הנובעים משימוש בסמים.

במקרה של לגליזציה, חלקית או מלאה, ראוי שהמימון של הנזקים הבריאותיים ואחרים יושת על המשתמשים, הסוחרים ויצרנים, וזאת על ידי מיסוי ישיר, כפי שנהוג לגבי חומרים מסוכנים וחוקיים אחרים, כגון טבק ואלכוהול (מיסוי כזה גם צפוי להוריד את הביקוש לצריכת סמים). כך למשל הפעילות של ארגון הפשע טלגראס, שמגלגל כל חודש כ-60 מיליון ₪, תהפוך לחוקית, ותמוסה בהתאם.[4]

יש לי חששות לגבי ההיבטים הכלכליים של שני התרחישים. מימון ממלכתי במסגרת מדיניות אי הפללה חשוף לקיצוצים רוחביים למיניהם, או סתם לתת תקצוב או חוסר תקצוב, כפי שקורה בתחומים אחרים. מיסוי בתרחיש של לגליזציה צפוי להיתקל לקשיים בישראל. ראו מה קורה כיום, כאשר שר האוצר מסרב, משיקולים פופוליסטיים, למסות כראוי מוצרי טבק כגון אייקוס וטבק לגלגול. אני לא סבור, לצערי, כי המצב יהיה שונה כאשר הממשלה הנוכחית תוחלף בממשלה אחרת.

לסיכום, יש להודות כי שימוש בסמים מהווה בעיה שצריך להתמודד איתה, אם בדרך של אי הפללה בשילוב תכנית בריאותית כפי שנעשה בפורטוגל, אם בדרך של לגליזציה מלאה, ואם בדרך אחרת. בכל מקרה יש לבחון את ההשלכות על בריאות הציבור, ואת ההיבטים הכלכליים וחברתיים של כל האלטרנטיבות.


רשימות נוספות בנושא:


הערות
  1. את זה למדתי מציוץ מלא שמחה של טלגראס הבוקר []
  2. התוצאה שהשמטתי היא עוד מחקר המזהה את השימוש בקנאביס כגורם סיכון להתפרצות סכיזופרניה []
  3. ויש כאלה שיגידו “מלחמה”. אני לא מתווכח []
  4. אמנם גם כספים שמקורם בפעילות לא חוקית חייבים במיסים, אבל זה כבר סיפור אחר []

לינק: עוד דיון רציני בשאלת הליגליזציה של קנאביס

כהמשך לדיון שערכתי כאן בנושא הליגליזציה של מריחואנה אני רוצה להפנות את קוראיי לפוסט בבלוג שלא הכרתי עד היום בשם “עשבים שוטים“. כותב הבלוג פרסם רשימה בשם “עוגיית הגראס החצי אפויה של ח”כ זנדברג“, ובה הוא דן בפגמים המהותיים שיש בהצעת החוק לדה-קרימינילזציה של קנאביס שהגישה ח”כ זנדברג.

הפוסט יוצא מנקודת תמיכה עקרונית בדה-קרימינילזציה (ועדיין לא שוכנעתי בנושא, אם כי אני מנסה לאגור עוד מידע בסוגיה). עם זאת, אני בהחלט מסכים עם הטענות שהעלה הכותב. השורה התחתונה היא: יש לנהל דיון רציני ולגבש מדיניות רצינית, הנתמכת בנתונים ולא בתחושות בטן.

הערות על הטיעונים בזכות לגליזציה של שימוש במריחואנה וסמים אחרים

אחת הסיבות לכך שהבלוג הזה כבר לא פעיל כמו פעם היא שבגילי המופלג אני כבר לא מתרגש בכל פעם בה מישהו טועה באינטרנט. ובכל זאת, לפעמים סף הרגישות שלי נחצה בכל זאת. לשם כך צריך ללחוץ לי על כמה כפתורים, ודיון בטוויטר (יחד עם דיונים נוספים במקומות אחרים)  בנושא לגליזציה אפשרית של השימוש בקנאביס/מריחואנה לחץ לי על כל הכפתורים האלה.

אומר זאת מייד: אני מתנגד ללגליזציה של השימוש במריחואנה. אומר גם כי לצערי יש לי קירבה אישית לנושא: יש לי קרוב משפחה מדרגה ראשונה שנפגע באופן רציני משימוש (לא חוקי) במריחואנה וככל הנראה גם בסמים נוספים.

עם זאת, הנימוקים בעד הלגליזציה שבהם נתקלתי הינם נימוקים בעייתיים. ברשימה אסקור את הנימוקים האלה, את הבעייתיות שבכל אחד מהם.

ניתן לחלק את הטיעונים בעד ליגליזציה לשתי קבוצות עיקריות: קבוצה אחת טיעונים הקשורים בנזק, תועלת, עלות וסיכון. הקבוצה השניה כוללת טיעונים מוסריים למינהם.

אתחיל בקבוצה הראשונה. לגבי הטיעונים בקבוצה זו אני מפרט אלו נימוקים/עדויות ישכנעו אותי לשנות את דעתי בנושא, ומתחייב שאם נימוקים כאלה יוצגו בפניי, אצהיר בפומבי על שינוי הדעה שלי.

טיעון שמושמע רבות הוא כי השימוש במריחואנה הינו מסוכן פחות משימוש בסמים אחרים, חוקיים, כגון טבק ואלכוהול. לכן נטען שאם האלכוהול המסוכן מותר לשימוש, קל וחומר שיש להתיר את השימוש במריחואנה המסוכנת פחות.

לטיעון זה מספר בעיות. ראשית, יש להוכיח את הטענה כי המריחואנה פחות מסוכנת מאלכוהול. ובהוכחה כוונתי היא למחקר מדעי מקיף שעמד בסטנדרטים המקובלים (כגון: תוצאות הניתנות לשחזור, ביקורת עמיתים, חוסר הטיה), ופורסם בכתב עת מדעי מוביל ומקובל על הקונצנזוס המדעי.

שנית, גם אם נניח לצורך הדיון כי מריחואנה מסוכנת פחות מאלכוהול, אין זה אומר שהשימוש בה אינו מסוכן. יש הרבה דברים פחות מסוכנים מאלכוהול שהינם מסוכנים דיים ואינם מותרים. הנה דוגמא שמביאה את הטיעון הזה לאבסורד. לפי ארגון הבריאות העולמי, בישראל יש כ-1000 מקרי מוות בשנה הנובעים מצריכת אלכוהול (קישור לקובץ pdf). הנה משהו פחות מסוכן: הבה נבחר מדי שנה על ידי הגרלה 500 תושבים, ונוציא אותם להורג ביריה. ההצעה הזו בבירור פחות מסוכנת מהאלכוהול, שצריכתו חוקית (אם כי מוגבלת) במדינת ישראל. מי בעד? יש עוד דברים אסורים המסוכנים פחות מאלכוהול. מישהו בעד לגליזציה של “סם האונס”? הטיעון הזה קובע למעשה את האלכוהול כרף הסיכון הקביל על הטוען.

כדי שטענה זו תחזיק מים יש להגדיר באופן אובייקטיבי ומנומק מהו רף הסיכון הקביל בשימוש בחומר מסויים, ולהראות כי הסיכון בשימוש במריחואנה נמוך מרף זה.

טענה אחרת היא כי “העולם זוחל לעבר לגליזציה”, וכדוגמה מביאים את פורטוגל ששינתה את מדיניות הסמים שלה בשנת 2001. קודם כל: פורטוגל לא הפכה את השימוש בסמים כלשהם לחוקיים. בפורטוגל עדיין לא חוקי להחזיק בסמים כגון מריחואנה (ובודאי לא בסמים “קשים” יותר, כמו הרואין ומתהאפמטמינים) ולהשתמש בהם, אם כי העבירה שוב אינה עבירה פלילית אם מדובר בכמות קטנה (המוגדרת בחוק) לשימוש עצמי. מפירי החוק אינם צפויים לרישום פלילי ועונש מאסר, אך הם חשופים לסנקציות אחרות, החל בקנסות ועד לשלילת זכויות מסויימות. האם המצב בפורטוגל השתפר בעקבות שינוי המדיניות? תלוי את מי שואלים.

האמת היא שממש לא ברור מה היו התוצאות של שינוי המדיניות הזה. כפי שאמר וו. אדוארדס דמינג: “באלוהים אנו בוטחים, כל השאר – הביאו נתונים”. שנית, גם לו היו נתונים אמינים, הם מתייחסים לטווח קצר של כ-12 שנה לכל היותר (נכון לעת כתיבת שורות אלה). אני בהחלט חושב שכדאי לחכות 30 שנים לפחות לפני שמסיקים מסקנות. שלישית, אני לא חושב שניתן לגזור ממדינה קטנה כפורטוגל מסקנות שיהיו תקפות למדינות אחרות בעלות אוכלוסיה שונה. קל וחומר, פורטוגל אינה בת השוואה לישראל (ולא רק בנושא הזה). רביעית, אני תוהה מדוע לא מזכירים גם את הולנד, שביצעה נסיגה מסויימת ממדיניות הסמים הליברלית שלה ב-2011. גם בהולנד, לפני ואחרי השינוי של 2011, אחזקת סמים (קלים או קשים) והשימוש בהם אינם חוקיים, אם כי יש מדיניות של “אי אכיפה” לגבי החזקה של מספר “סמים קלים” לצורך שימוש עצמי.

אציין כי נתונים אמינים, שיוצגו על ידי אדם או גוף אובייקטיבי, שיראו כי תועלתה של הרפורמה הפורטוגלית עולה על נזקה בטווח הארוך, בתוספת הצדקה לטענה כי ניתן להשליך מפורטוגל אל ישראל, ישכנעו אותי לתמוך ברפורמה כזו גם בישראל.

יש גם טענה לפיה הלגליזציה משתלמת למשק/חברה/מדינה מבחינה כלכלית. אני מניח שזה נכון, אם כי אני סבור שהחישובים לא מדויקים ואף מוטים (עוד ב-2006 תהיתי כאן על חישוביו של כלכלן קנדי שהעריך כי רווחי ממשלת קולומביה הבריטית מלגליזציה של מריחואנה צפויים להגיע לכ-2 מיליארד דולר).

תהיה ראשונה: למה לעצור במריחואנה? אפשר לגרוף רווחים הרבה יותר גדולים על לגליזציה ומיסוי של סמים נוספים. כאן תאמרו בודאי כי זה כבר נעשה למעשה, במיסוי על הטבק והאלכוהול החוקיים והמזיקים. זה נכון, והמיסוי הזה נועד כדי שצרכני הטבק והאלכוהול ישלמו על הנזק אותו גורמת צריכתם (העמסה על מערכת הבריאות, ירידה בתוצר, ונזקים סביבתיים). אני מודע לכך שתחשיב הבודק האם המיסוי הזה מכסה את הנזקים הנגרמים (או אולי קטן מהם, ואז מדובר במיסוי יתר) לא נעשה, אבל אנו דנים כאן בעקרונות. אגב, ממדגם בלתי מייצג לחלוטין של אנשים שאני מכיר באופן כזה או אחר, התרשמתי כי יש חפיפה גדולה בין קבוצת האנשים התומכים בלגליזציה של מריחואנה ובין קבוצת הטוענים כי המיסוי על אלכוהול וטבק גבוה מדי. שווה לבדוק זאת פעם באופן מדעי.

גם אם יעמדו בפנינו חישובים כלכליים אמינים, מדויקים וחסרי הטיה שישכנעו מעבר לכל ספק כי לגליזציה של מריחואנה היא מכרה זהב לממשלה ולציבור (יהיו גם הוצאות!), זה עדיין רק צד אחד של המשוואה. מול התועלת יש לשקול גם את העלות[1]. הוכיחו נא כי סך העלות קטן מסך התועלת, ואקבל נימוק זה.

רגע,מה עם “הקנאביס הרפואי”? בכוונה שמתי את המונח במרכאות כפולות. נכון, יש חולים המשתמשים בקנאביס, חלקם באופן חוקי, וטוענים כי השימוש שיפר את מצבם. יש המון עדויות אנקדוטליות מסוג “אבא שלי/סבתא שלי/חבר שלי ממש הרגישו הרבה יותר טוב לאחר שימוש בקנאביס”. נפלא. אבל, כדי להפוך את הקנאביס לתרופה צריך להוכיח שהוא גם עומד בכל הדרישות שכל תרופה אחרת נדרשת לעמוד בה. בבקשה, לכו על זה. הוכיחו כי מאזן התועלת/נזק של שימוש בקנאביס כטיפול רפואי (לאיזה מצב, בדיוק?) הינו חיובי. לבוא ולטעון כי קנאביס הוא תרופת פלא לכל מצב רפואי, זה לא רציני, וגרוע מכך, זה מסוכן.

לסיכום חלק זה של המאמר: טענות כי לגליזציה של מריחואנה תהיה פעולה טובה לחברה יש להוכיח, תוך כדי התייחסות מלאה לכל ההיבטים של פעולה זו.

הקבוצה השניה של הטענות היא קבוצת הטענות העוסקות במוסר ועקרונות. מטבע הדברים, המחלוקת פה תהיה גדולה יותר, ואני סבור כי יהיה קשה מאוד לשנות את דעתי בנושא. אפרט כאן את הטענות שנתקלתי בהן ואת טענות הנגד שלי (או את התהיות שלי). אם יש לקוראים דברים נוספים וחדשים לומר, אשמח לשמוע אותם.

אתחיל בנושא השוואת המריחואנה לאלכוהול. נטען כי בהנחה ששימוש במריחואנה פחות מסוכן בשימוש באלכוהול, אין זה מוסרי לאסור שימוש במריחואנה כאשר השימוש באלכוהול מותר. תשובתי היא למטבע זה יש שני צדדים, וניתן לטעון כי אין זה מוסרי להצדיק שימוש באלכוהול כאשר השימוש במריחואנה אסור. אנו חוזרים כאן לנושא של קביעת רף הסיכון.

הטענה הבאה היא הרבה יותר חזקה: איסור על שימוש במריחואנה הוא פגיעה בחופש הפרט. גם אם השימוש בה לא מסוכן, זכותו של מי שרוצה בכך להזיק לבריאותו. היה גם מי שהרחיק לכת וטען כי איסור השימוש במריחואנה הוא פגיעה בזכויות אדם יסודיות.

כן, אני מסכים שאיסור על שימוש במריחואנה הוא פגיעה בחופש הפרט. אז מה? יש עוד הרבה חוקים, שכולם מגבילים במידה כזו או אחרת את חופש הפרט: אסור לחצות צומת ברמזור אדום (פגיעה בחופש התנועה), אסור למי שלא הוכשר כמהנדס לתכנן בניית מבנים ולפקח על הבניה (פגיעה בחופש העיסוק), ועוד ועוד. זהו טיבה של החברה. השאלה היא האם האיסור על שימוש במריחואנה הוא פגיעה מידתית בחופש הפרט. אני חושב שכן. אם יש מישהו שחושב אחרת, שינמק מדוע.

והאם זכותו של מי שרוצה בכך להזיק לבריאותו? אולי, אך האם החברה צריכה לשלם את העלות הכרוכה בכך? אנו חוזרים לשאלה של קביעה האם קיים נזק, ואם הוא קיים מה גובהו, ומהו המס הנגזר מכך. אבל יש עוד שאלה חשובה: האם הנזק הוא אישי בלבד? מה בקשר לנזק לצד שלישי, למשל אדם הנמצא תחת השפעת סם ועקב כך גורם לתאונה בה נפגע אדם אחר? האם עדיין החברה לא צריכה להתערב? אני מעלה את השאלות האלה כיוון שכל מי שמעלה את טיעון חופש הפרט צריך לחשוב היטב מה התשובות שלו לשאלות אלה ושאלות דומות.

הטענה האבסורדית ביותר ששמעתי היא שהיות ואנו חיים בחברה דמוקרטית, על התומכים באיסור שימוש במריחואנה להביא הצדקות לכך: “צריך להצדיק הגבלות, לא היתרים”, כתב מישהו.

אני מצטער, אך בדמוקרטיה מקובל שמי שמציע שינוי במצב הקיים צריך לנמק מדוע השינוי שהוא מציע טוב, ולשכנע בכך את הרוב. כאשר חבר כנסת מעלה הצעת חוק, נערכת הצעה והיא מתקבלת רק אם החוק התקבל על דעת רוב חברי הכנסת בשלוש הצבעות שונות. לא יעלה על הדעת שכל הצעת חוק תתקבל בכל מקרה בו לא יתייצבו לפחות 61 חברי כנסת ויתנגדו לה[2]. מי שמציע הצעה, חייב להעלות נימוקים בעד הצעתו. המתנגדים יעלו טיעוני נגד, יתנהל דיון, ובסופו של דבר תתקבל החלטה.

ובאשר למצב החוקי הקיים בנושא שעל הפרק: החוק הקיים, ברצוני להזכיר לכולם, לא נקבע על ידי צורר או דיקטטור, אלא על ידי הכנסת, האמורה לשקף את רצון הבוחרים. מי שסבור שהחוק הקיים לא טוב, מוזמן לנסות לשנות אותו. זה יכול להיות בכנסת, ואפילו ניתן לעתור לבית המשפט העליון ולטעון כי יש לפסול את החוק הקיים מכיוון שהוא מהווה פגיעה בלתי מידתית בזכות יסוד. אבל תביאו בבקשה נימוקים טובים.


הערות
  1. 1. כמובן, מי שמאמין שמריחואנה היא בלתי מזיקה לחלוטין, וצריכתה כמוה כשתיית מים, יטען שאין כל עלות, אבל שוב, טענות צריך להוכיח []
  2. 2. למרבה הצער, התהליך הזה לא מונע אישור חוקים לא סבירים ו/או בלתי מנומקים, אך זו בעיה אחרת []

בריאות – זה אצלי בגנים: המסע לגילוי רפואה מותאמת אישית

גם השנה נתתי הרצאה במסגרת פסטיבל אייקון.

מאחר ונושא הפסטיבל השנה היה “זהות”, בחרתי להרצות על הדרך בה ניתן לרתום את היכולת למיפוי הגנום האנושי, הקובע את הזהות היסודית של כל אחד מאיתנו, לצורך פיתוח רפואה מותאמת אישית – כל חולה יוכל לקבל תרופה ייחודית המתאימה לו בדיוק. כל זאת, מנקודת המבט של סטטיסטיקאי העוסק בפיתוח קליני של תרופות.

להורדת מצגת ההרצאה,  אליה צירפתי הערות קצרות, לחצו כאן.