חיפוש באתר

קישורים

עמודים

קטגוריות

ארכיב עבור 'בריאות'

הגלולה למניעת הריון והסיכון למוות עקב פקקת ורידים

מחקר משנת 1995 דיווח כי שימוש בגלולה למניעת הריון הכפיל את הסיכון למוות עקב פקקת ורידים. איזה נתון סטטיסטי דווח כאן?

השאלון מציע ארבע תשובות אפשריות: המצאות (prevalence), סיכון מוחלט (Absolute risk), מדד g של כהן  למדידת גודל האפקט[1], וגם את התשובה הנכונה שהיא הסיכון היחסי (relative risk) המכונה לעיתים בשם יחס הסיכונים (risk ratio).

אסביר תחילה את נושא הסיכונים באמצעות דוגמה[2], ואחר כך אתייחס לנושא הקשר בין הגלולה למניעת הריון לפקקת הורידים.

כשאנחנו מדברים על סיכונים, יש שני מושגי יסוד: הראשון הוא גורם הסיכון: למשל עישון, שימוש בגלולה למניעת הריון או השתתפות בקורס מבוא לסטטיסטיקה. המושג השני הוא התוצא הבריאותי, כגון תחלואה בסרטן, פקקת ורידים או היהפכות לזומבי.

הסיכון המוחלט הוא ההסתברות שהתוצא הבריאותי יארע. בדרך כלל אומדים אותו כפרופורציה באוכלוסייה. נניח לדוגמה כי באוכלוסייה של  10000 אנשים בריאים 20 אנשים הפכו לזומבים. אם נחלק 20 ב-10000 ואחר כך נכפיל במאה נקבל כי הסיכון המוחלט להפיכה לזומבי הוא 0.2%.

לעומת זאת, בקבוצה של 10000 סטודנטים שנחשפו לקורס מבוא לסטטיסטיקה, 40 סטודנטים הפכו לזומבים, וזה סיכון של 0.4%. החשיפה לקורס הכפילה את הסיכון פי 2, מ-0.2% ל-0.4%. אנו אומרים לכן כי הסיכון היחסי הוא 2.

אבל צריך להיזהר מסיכונים יחסיים, כי הם לא משקפים את העלייה בסיכון. בדוגמת הזומבים, הסיכון הוכפל אבל עלה רק ב-0.2%. לא צריך לזלזל, אבל צריך גם לשמור על פרופורציות. לטעמי, דיווח של הפרש הסיכונים מועיל יותר להערכת סיכונים מאשר דיווח על הסיכון היחסי.

מה בקשר לפקקת הורידים?

אזהיר תחילה כי אין להסתמך על הנתונים שאביא כאן כדי לקבל החלטה כזו או אחרת או כדי להמליץ המלצות. יש כאן הערכות שרמת הדיוק שלהן לא ידועה, והנחות שרירותיות שאניח לצורך ההדגמה.

על פי ויקיפדיה, הסיכון המוחלט לפקקת ורידים אצל נשים המשתמשות בגלולה למניעת הריון הוא 60 מקרים ל-100000 שנות חיים, לעומת 30 אצל נשים שלא משתמשות בגלולה.[3] כלומר, הסיכון אכן מוכפל, והסיכון היחסי לתחלואה הוא 2. הסיכון היחסי למוות כנראה דומה, אך לא ברור האם יש הבדל בשיעורי התמותה בין נשים המשתמשות בגלולה ונשים שאינן משתמשות בגלולה. שיעורי התמותה תוך שנה מאירוע הפקקת נעים בין 50% ל-90%, תלוי במקרה הספציפי. על פי מכון קוקריין, יחס הסיכונים גבוה יותר ומגיע במקרים מסויימים עד ל-3.5 – תלוי בהרכב הגלולה ומשך השימוש. בהחלט אין להקל ראש בסיכון הזה, אבל כפי שציינתי קודם, חשוב יותר לדעת את הפרש הסיכונים. אני אשתמש בנתוני ויקיפדיה כדי להדגים זאת.

מה הכוונה ב-100000 שנות חיים? הסיכון משתנה עם רמת החשיפה. אין דין אישה שהשתמשה בגלולה במשך שנתיים כדין אישה שהשתמשה בגלולה 15 שנה. לכן יש לשקלל את נתוני התחלואה במשך השימוש בגלולה. בואו נניח, לצורך הדוגמה בלבד, כי אישה ממוצעת משתמשת בגלולה במשך 20 שנים. לכן מאה אלף שנות חיים שקולות ל-5000 נשים[4]. 30 מקרים מתוך 5000 הם 6 מתוך 1000, כלומר ניתן, תחת ההנחה הנ”ל,[5] כי בקרב נשים שלא משתמשות בגלולה, 6 מתוך כל 1000 יחלו בפקקת העורקים, ובקרב הנשים המשתמשות בגלולה 12 מתוך כל 1000 יחלו. בדוגמה זו, השימוש בגלולה יוסיף עוד 6 נשים חולות לכל 1000. זהו נתון שממחיש את רמת הסיכון: עוד 6 נשים מכל 1000 יחלו, ובסיכוי גבוה גם ימותו, אם ישתמשו בגלולה למניעת הריון במשך 20 שנה. לדעתי מידע זה מאפשר החלטה מושכלת יותר לגבי נטילת הסיכון.

 

רשימה זו היא הרשימה השלישית בסדרת רשימות העוסקות בהערכת נתונים סטטיסטיים רפואיים, ומסתמכת על השאלון של מרכז וינטון לתקשורת סיכונים ועדויות כמותיות באוניברסיטת קיימברידג’.

 

ראו גם:


הערות
  1. אין דבר כזה: יש Cohen’s d וגם Hedegs’ g []
  2. לא אתייחס כאן לנושאי ההמצאות וגודל האפקט []
  3. הנתון של 60 מקרים הוא למעשה ממוצע, כיוון שהסיכון משתנה בהתאם לסוג הגלולה והרכבה []
  4. 5000×20=100000 []
  5. שימוש ממוצע של 20 שנה בגלולה []

כמה חיים מצילה הבדיקה לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית?

פציינט שואל את הרופא שלו האם כדאי לו לעבור בדיקת PSA  לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית. מהו הנתון שהרופא צריך להציג לחולה כדי שיוכל לקבל החלטה מושכלת?

מוצעות ארבע תשובות אפשרויות.

התשובה האפשרית הראשונה היא כי על הרופא להציג את מספר מקרי הסרטן באוכלוסיית חולים שעברו בדיקה לגילוי מוקדם, ומספר מקרי הסרטן באוכלוסיית של חולים שלא עברו בדיקה לגילוי מוקדם. יש שתי סיבות לכך שההצעה הזו לא נכונה. ראשית, אני מקווה שמובן מאליו כי יש להציג מספרים מתוקננים לגודל האוכלוסייה. הסיבה השנייה גם היא ברורה מאליה, לדעתי: מספר מקרי הסרטן אינו מושפע מעצם קיום או אי קיום בדיקות לגילוי מוקדם.

תשובה אפשרית נוספת מוצעת היא כי על הרופא להציג את שיעור/אחוז השורדים כעבור חמש שנים מעת גילוי המחלה עבור חולים שעברו בדיקה לגילוי מוקדם ועבור אלה שלא עברו בדיקה כזו. ההסבר המפורט לכך שהשוואה זו הינה חסרת משמעות הופיע בפוסט קודם. בקצרה: אצל חולים שלא עברו בדיקה לגילוי מוקדם עבר זמן רב יותר מאז הופעת המחלה בהשוואה לאלה שכן עברו בדיקה לגילוי מוקדם, ולכן בסיס ההשוואה אינו זהה בין שתי הקבוצות.

הצעה נוספת היא להציג בפני הפציינט את ההסתברות כי הנבדק אכן חולה בסרטן הערמונית בהינתן כי תוצאת הבדיקה חיובית.[1] בהצעה זו יש שתי בעיות. ראשית, האומדנים להסתברויות מסוג זה הינם מאוד לא מדוייקים. יש צורך לדעת כמה מבין התוצאות החיוביות הינן חיוביות אמיתיות (כלומר, הבדיקה זיהתה מחלה והנבדק אכן חולה) וכמה הן חיוביות שגויות (כלומר, הבדיקה זיהתה מחלה והנבדק אינו חולה). בפועל, ברוב מוחלט של המקרים בהם תוצאת הבדיקה חיובית מבוצעת פרוצדורה רפואית, ולכן אי אפשר לדעת אם התוצאה שגויה או לא – כדי לדעת זאת צריך לא לטפל בנבדק ולראות מה יקרה לו, וזה כמובן לא קביל.

שנית: ההסתברות הזאת לא אומרת דבר על סיכויי ההישרדות/החלמה אם הפציינט אכן חולה. היא רק מעידה על רמת הדיוק של הבדיקה.

הנתון שיאפשר לחולה לקבל החלטה הוא שיעורי התמותה בקרב חולים שעברו בדיקה לגילוי מוקדם ובקרב אלה שלא עברו בדיקה כזו, כאשר שתי האוכלוסיות הן בנות השוואה (comparable), למשל: גברים שעברו בדיקה לגילוי מוקדם בגיל 50 לעומת גברים בני 50 שלא עברו בדיקה כזו. אם הבדיקה אכן מצילה חיים, נצפה לפחות מקרי מוות עקב סרטן הערמונית בקבוצה הראשונה.

 

רשימה זו היא הרשימה השניה בסדרת רשימות העוסקות בהערכת נתונים סטטיסטיים רפואיים, ומסתמכת על השאלון של מרכז וינטון לתקשורת סיכונים ועדויות כמותיות באוניברסיטת קיימברידג’.

ראו גם:


הערות
  1. נתון זה נקרא ערך הניבוי החיובי של הבדיקה ונדון בו ביתר פירוט בהמשך הסדרה []

היכן הטיפול בסרטן הערמונית טוב יותר?

כאשר רודי ג’וליאני (ראש עיריית ניו יורק לשעבר) ביקר בלונדון, הוא התייחס לשירותי הבריאות הלאומיים של בריטניה (NHS) ואמר:

“אובחנתי כחולה בסרטן הערמונית לפני 7 שנים. הסיכוי שלי להישרדות בארצות הברית הוא 82%, ובאנגליה הסיכוי הוא פחות מ-50%”. לכן הסיק ג’וליאני כי הטיפול בסרטן הערמונית בארצות הברית טוב יותר מהטיפול בבריטניה.

מאוחר יותר התברר כי הנתונים שג’וליאני ציטט הם נתוני הישרדות בחיים לאחר 5 שנים מתאריך האבחון. מהי הבעיה בהסקת מסקנות על סמך נתונים אלה בלבד?

עורכי השאלון הציעו ארבע תשובות אפשריות.

התשובה האפשרית הראשונה היא הטיית האישור – confirmation bias. זוהי הנטייה לחפש, לפרש, להעדיף, ולזכור מידע באופן שמאשר אמונות או השערות, תוך מתן תשומת לב פחותה במידה בלתי-פרופורציונלית למידע שתומך באפשרויות חלופיות. ג’וליאני לא לקה בהטייה זו. הוא הסתמך על נתונים נכונים ולא התעלם מהם . הוא אכן לא הסתמך על נתונים אחרים, לפחות באמירה הזו, אולם לא ניתן לקבוע בוודאות אם עשה זאת בכוונה.

תשובה אפשרית נוספת היא הטיית הבחירה (selection bias).  הטייה זו היא עיוות בנתוני מחקר הנובע מהטיה בצורת איסוף המידע. ג’וליאני כמובן לא ביצע את המחקר בעצמו. הוא לא לקה בהטייה זו. ייתכן כי המחקרים עליהם התבסס לקו בהטייה זו, אבל זהו סיפור אחר.

עוד תשובה שהוצעה היא הטיית הביצוע (performance bias). הטייה זו מתבטאת בכך שבניסוי מבוקר קבוצת טיפול אחת מקבלת תשומת לב רבה יותר מהחוקרים מאשר הקבוצה השנייה. זה יכול לקרות למשל בניסוי בו משווים תרופה חדשה לתרופה קיימת, ואי אפשר לקיים סמיות – לפחות חלק מהחולים יודעים איזה טיפול הם מקבלים, וגם הרופאים יודעים זאת כמובן. זה יכול לקרות אם למשל תרופה אחת ניתנת בהזרקה והשנייה בבליעה[1] במקרה שלנו זה לא המקרה: שני הנתונים שצוטטו הגיעו כל אחד ממחקר אחר.

ההבדל בין שני נתוני ההישרדות נובעים מהטיית  lead-time bias .[2]  הנתונים שג’וליאני ציטט התייחסו להישרדות מרגע האבחון. בארצות הברית נהוג לבצע בדיקות לאבחון מוקדם של סרטן הערמונית, וזאת בניגוד לנהוג בבריטניה. לכן משך הזמן העובר בין תחילת המחלה עד לאבחון קצר יותר בארצות הברית מאשר בבריטניה. מכיוון שסרטן זה מאובחן בשלב יותר מוקדם בארצות הברית, הסיכויים לשרוד במשך 5 שנים מזמן האבחון גבוהים יותר לעומת אבחון לאחר הופעת סימפטומים מחשידים הנהוג בבריטניה. בגלל ההטיה הזו, אוכלוסיות הגברים בארצות הברית ובבריטניה אינן בנות השוואה, ככל שהדבר נוגע לנתוני הישרדות של חולי סרטן הערמונית.

הנה דוגמה מספרית פשוטה. נניח לצורך הדוגמה כי אבחון מוקדם מזהה את המחלה כשנתיים לאחר תחילתה, בעוד שללא אבחון מוקדם המחלה מזוהה כחמש שנים לאחר תחילתה.  כמו כן, לכן, בארצות הברית, אדם ששרד 5 שנים לאחר האבחון שרד למעשה 7 שנים לאחר הופעת המחלה, בעוד שבבריטניה אדם ששרד 5 שנים לאחר האבחון שרד למעשה 10 שנים מתחילת המחלה. בדוגמה זו, מצבו של החולה הבריטי יותר טוב כרגע מזה של האמריקני.

 

רשימה זו היא הרשימה הראשונה בסדרת רשימות העוסקות בהערכת נתונים סטטיסטיים רפואיים, ומסתמכת על השאלון של מרכז וינטון לתקשורת סיכונים ועדויות כמותיות באוניברסיטת קיימברידג’.

ראו גם:


הערות
  1. ראו למשל את הידיעה על הניסוי הזה בו נערכה השוואה בין שתי תרופות לטיפול בטרשת נפוצה: ג’ילניה ניתנת בבליעה, קופקסון בהזרקה. []
  2. לא ברור לי איך לתרגם זאת לעברית. אשמח לשמוע הצעות []

שאלון יכולת הערכת נתונים סטטיסטיים רפואיים – אוניברסיטת קיימברידג’

מרכז וינטון לתקשורת סיכונים ועדויות כמותיות באוניברסיטת קיימברידג’ פירסם לאחרונה שאלון/חידון שנועד לעוסקים בתחומי הרפואה והבריאות להעריך את יכולתם בהבנת נתונים סטטיסטיים אודות התועלת והנזק של טיפולים רפואיים.

גם אם אינכם עוסקים בתחומים האלה, אני חושב שכדאי שתכירו חלק מהמושגים האלה. אתם יכולים כמובן לנסות לענות בכל מקרה, ולאחר שתסיימו לענות על כל השאלות, תוכלו לקרוא את התשובות הנכונות בתוספת הסבר קצר לכל תשובה.

הנכם מוזמנים לקרוא:

האם קנאביס רפואי יכול לסייע במלחמה במגיפת האופיואידים?

מחקר שפורסם ב-25 באוגוסט 2014 בכתב העת היוקרתי JAMA עורר מהומה רבה, ובצדק. המחקר גילה קשר סטטיסטי[1] בין חוקים שמסדירים את השימוש בקנאביס לצרכים רפואיים (להלן: “קנאביס רפואי“) שחוקקו במדינות שונות בארה”ב ובין שיעורי התמותה במדינות אלה עקב מינון יתר של אופיואידים: נצפתה ירידה של כ-25% בשיעורי התמותה במדינות אלה, בהשוואה למדינות שבהן לא קיימים חוקים כאלה. מחקר נוסף שפורסם כחמש שנים מאוחר יותר, ב-10 ביוני 2019, טוען לכאורה כי הקשר הוא הפוך. מה קורה כאן? ברשימה זו אסקור את שני המאמרים ואחווה את דעתי בנושא.

נתוני רקע

עד 1999, חוקים שהסדירו את השימוש בקנאביס לצרכים רפואיים היו קיימים רק בשלוש מדינות בארצות הברית. במהלך 11 השנים הבאות (1999-2010) נחקקו חוקים דומים בעוד 10 מדינות. 9 מדינות נוספות חוקקו חוקים דומים בין 2010 ל-2014. נכון למועד כתיבת שורות אלה, לקנאביס רפואי יש מעמד חוקי ב-33 מדינות. קהל היעד של הקנאביס הרפואי כולל שתי קבוצות אוכלוסייה עיקריות: חולי סרטן, וחולים הסובלים מכאבים כרוניים שאינם קשורים למחלת הסרטן.

טיפול נפוץ לקבוצת האוכלוסייה השנייה הוא מתן משככי כאבים, ולאורך השנים חלה עליה במתן מרשמים לתרופות משככות כאבים המבוססות על שימוש באופיואידים – קבוצת תרכובות הנקשרות לקולטני האופיואיד במערכת העצבים ובמקומות אחרים בגוף. לשימוש באופיואידים יש מחיר כבד: התמכרויות, ומקרי מוות רבים עקב מינון יתר. ברשימה זו לא אדון בגורמים ל-“מגיפת האופיואידים” ובדרכים בהם מנסים להילחם בה.

מחקר ראשון – JAMA 2014

המחקר, שנערך על ידי קבוצת חוקרים שרובם מאוניברסיטת פנסילבניה, שאל שאלה פשוטה: האם יש קשר בין התרחבות השימוש בקנאביס רפואי ובין שיעורי התמותה עקב מינון יתר של אופיואידים.

החוקרים תיארו שני תרחישים אפשריים. בתרחיש הראשון, הנישות לקנאביס רפואי תביא למעבר של חולים משימוש באופיואידים לשימוש בקנאביס, ומעבר זה יגרום להפחתת השימוש באופיואידים ולירידה במקרי המוות עקב מינון יתר. בתרחיש השני, השימוש בקנאביס יוביל לשימוש באופיואידים, כיוון שכעת ניתן לטפל בחולים שלא היו מעוניינים באופיואידים בעזרת קנאביס רפואי, והשיפור ישכנע אותם להיות פתוחים לשימוש בחומרים פסיכו-אקטיביים חזקים יותר, כלומר אופיואידים.

לאחר שאספו את הנתונים הרלוונטיים וניתחו אותם, בישרו החוקרים כי התשובה לשאלת המחקר היא כן. במדינות עם חוקי הקנאביס נצפתה ירידה ממוצעת של 25% במספר מקרי המוות עקב מינון יתר של אופיואידים לאורך השנים מ-1999 עד 2010.

ניתוח הנתונים שביצעו[2] עבור השנים 1999 עד 2010 הראה שקיים קשר, והוא חיובי. אני מצטט: “במדינות עם חוקי קנאביס רפואי, הממוצע השנתי של שיעורי התמותה עקב מינון יתר של אופיואידים היה נמוך ב-ב-24.8% בהשוואה למדינות שבהן לא היו חוקים כאלה”. החוקרים אמדו כי מספר מקרי המוות עקב מינון יתר של אופיואידים היה נמוך ב-1729 ממה שהיה צפוי אילו חוקי הקנאביס לא היו קיימים. החוקרים ביצעו ניתוחים נוספים שאוששו את המסקנה שעלתה מניתוח המודל הראשי, וניתוחים אלה אף הציגו תוצאות מעודדות יותר (אם כי תחת יותר הנחות). לדעתי המקצועית אין כל פגם בניתוחים הסטטיסטיים שבוצעו, לפחות על פי הסקירה שהובאה במאמר.

מעניין לציין כי לאורך כל השנים האלה הייתה עליה בשיעור מקרי המוות עקב מינון יתר, גם במדינות שבהן היו חוקי מקנאביס רפואי וגם באלה שלא: ב-1999 שיעור מקרי המוות היה כ-2 חולים למאה אלף, וב-2010 השיעור כבר היה כ-6 מקרים למאה אלף[3]. במדינות הקנאביס הרפואי הייתה ירידה נומינלית קטנה בשיעור מקרי המוות בין 2009 ל-2010 (כחצי מקרה מוות למאה אלף). אני לא מזלזל בירידה הזו: מדובר במאות חיים שניצלו, אבל אין לירידה הזו משמעות סטטיסטית.

כמו כן, לאורך כל תקופת המחקר שיעורי המוות עקב מינון יתר של אופיואידים דווקא היו יותר גבוהים במדינות עם חוקי הקנאביס הרפואי – הפער היה כ-1 עד 2 מקרים לכל מאה אלף איש. אם כך, מה המשמעות של ירידה של 25%? הירידה היא בהשוואה למספר המקרי המוות שהיו אמורים להתרחש במדינות אלה אילו לא היו קיימים בהן חוקי קנאביס רפואי.

אבל הדברים לא כל כך פשוטים[4]. הדיון בתוצאות, שנמשך על פני כמעט עמוד שלם משופע במילים may, if, ו-although: יתכן, אם, אמנם. החוקרים מדגישים כי התוצאות שהוצגו אינן מבססות קשר סיבתי, וכי יש צורך במחקרים נוספים.

החקרים מציינים גם את המגבלות של המחקר: ראשית, מדובר בנתונים מקובצים. כלומר, הנתונים מתייחסים לסך מקרי המוות בכל מדינה בכל שנה, ולא על נתונים ברמת החולה. שנית, ייתכן ויש הטיה בנתונים, כיוון שמדינות שונות מדווחות את נתוני התמותה באופן שונה, וייתכן כי מקרה מוות שנחשב כתוצאה של מינון יתר של אופיואידים במדינה אחת לא ייחשב לכזה במדינה אחרת. שלישת, ייתכן ויש משתנים נוספים המשפיעים על שיעורי התמותה שהמחקר לא לקח בחשבון. החוקרים מודעים לכך שייתכן והנתונים של השנים הבאות יראו תמונה שונה. ולבסוף הם מדגישים שוב כי ההשערות לגבי התהליך בו הרחבת השימוש בקנאביס רפואי משפיעה על שיעורי התמותה עקב מינון יתר הינם ספקולטיביים, ומתבססים על עדויות עקיפות.

אבל, אחרי כל ההסתייגויות, אני חושב שתוצאות מחקר זה הינן אופטימיות, והן פתחו תקווה למיגור, לפחות חלקי, של מגיפת האופיואידים.

מחקר שני – PNAS 2019

המחקר הראשון התמקד כמובן בנתונים שהו זמינים כאשר הוא נערך, כלומר בשנים 1999 עד 2010. בינתיים עברו חמש שנים, והצטבר נתונים נוספים. כדאי לכן לבדוק מה קרה בינתיים. קבוצת חוקרים מאוניברסיטת סטנפורד, אוניברסיטת ניו יורק ומכון מחקר בפאלו אלטו חברה לקחת על עצמה את המשימה. הם אספו את הנתונים באותן שיטות שבהן השתמשו החוקרים במחקר הראשון, וניתחו אותם באותן שיטות סטטיסטיות. התוצאות פורסמו בכתב העת הלא פחות יוקרתי PNAS.

למחקר החדש יש שתי תוצאות עיקריות. ראשית, הוא מאשר את תוצאות המחקר הראשון. הניתוח החוזר העלה כי הירידה במספר מקרי המוות עקב מינון יתר של אופיואידים לאורך השנים 1999עד 2010 הייתה 21.1%, ולדברי החוקרים ההבדל בין שתי התוצאות אינו משמעותי מבחינה סטטיסטית[5] . אבל, וזה אבל גדול, מה שקרה בין 2010 ל-2017 שונה לגמרי. בשנים האלה המגמה התהפכה,  והייתה עליה של 23% בשיעור מקרי המוות.

החוקרים מתייחסים ל-“תיאוריית ההחלפה” שהוצגה במאמר הראשון כהסבר אפשרי לקשר סיבתי בין הרחבת השימוש בקנאביס רפואי וירידת שיעור מקרי המוות מאופיואידים. הטענה היא כי חולים המשתמשים באופיואידים יעברו לשימוש בקנאביס שיחליף את האופיואידים כמשכך כאבים. אם תיאוריה זו נכונה, אומרים החוקרים, אנחנו אמורים לראות אפקטים שונים בין המדינות, הנובעים מהשוני שבין חוקי הקנאביס, בעיקר ברמת ה-THC (החומר הפעיל בקנאביס) המותרת. במדינות המרשות שיעור THC  נמוך הקשר בין השימוש בקנאביס רפואי ושיעור מקרי המוות אמור להיות חלש יותר. במדינות בהן יש לגליזציה מלאה של קנאביס, ולכן שיעורי ה-THC בקנאביס המשווק במדינות אלה גבוהים יותר, אנחנו אמורים למצוא קשר יותר חזק. אבל, הנתונים מראים שלא כך הוא.

החוקרים מציינים כי יש אמנם עוד מחקרים שהראו תוצאות דומות למחקר מ-2014, אך יש בעייתיות בקביעת מדיניות המרחיבה את השימוש בקנאביס של סמך מחקרים אלו[6]. מדיניות כזו מבוססת על שתי הנחות. ההנחה הראשונה היא כי מסקנות שהסתמכו על מנתונים מקובצים ברמת האוכלוסייה תקפות גם ברמה האישית. לעיתים קרובות ההנחה הזו אינה נכונה, כפי שעולה ממחקרים רבים דומים בתחומים אחרים. כשל זה ידוע בשם the ecological fallacy והוא למעשה וריאציה של פרדוקס סימפסון. ההנחה השנייה היא כי הקשר הנצפה הוא סיבתי, וכאמור הנתונים לא עולים בקנה אחד עם ההנחה הזו. ראוי לציין כי גם החוקרים של המחקר הראשון ב-2014 התריעו על כשלים אלה.

החוקרים אומרים כי לדעתם אין קשר (חיובי או שלילי) בין הרחבת השימוש בקנאביס רפואי ובין שיעורי מקרי המוות עקב מינון יתר של אופיואידים. לדעתם, גם הקשר החיובי בשנים 1999 עד 2010 וגם הקשר השלילי בשנים 2010 עד 2017 הם קשרים אקראיים.

סיכום

אני נוטה יותר לתמוך בעמדה של קבוצת החוקרים שביצעה את המחקר השני. אין זה אומר שאני מזלזל במחקר הראשון. להיפך, הם עשו עבודה חשובה וטובה. הם היו מודעים למשמעות המוגבלת של התוצאות שלהם, הדגישו כי לא ניתן להסיק מסקנות סיבתיות על סמך התוצאות, ועם זאת הם לא שללו את האפשרות של קיום קשר סיבתי, אך גם כאן, הטענה כי ייתכן קשר סיבתי לא הייתה מופרכת, על פי הנתונים שהיו בידיהם. הם פירטו היטב את מגבלות המחקר שלהם, כולל אזהרה מפני הכשל האקולוגי.

המחקר השני שחזר את תוצאות המחקר הראשון, אך גם הציג תוצאות מנוגדות. בכך לדעתי נסתם לעת עתה הגולל על ההשערה כי לקנאביס הרפואי יהיה חלק, אפילו קטן, במיגור מגיפת האופיואידים, אם וכאשר. זה מאוד מצער אותי. בהחלט הייתי שמח אילו תיאוריית ההחלפה הייתה נכונה, וזאת למרות ההסתייגויות שיש לי מהנטייה  הרומנטית לייחס לקנאביס סגולות רפואיות לטיפול בכל דבר כמעט, וההתנגדות שלי ללגליזציה של קנאביס (אם כי אני כן תומך בדה-קרמינילזציה על פי המודל של פורטוגל ונורווגיה).

מעבר לחשיבות של הנושא, שני המחקרים האלה מהווים דוגמה מצויינת על ההבדלים בין מתאם וסיבתיות. אי אבחנה בין מתאם לסיבתיות היא כשל נפוץ, ששתי קבוצות החוקרים האלו לא נפלו בו. גם הטענה “מתאם אינו מעיד על סיבתיות” מועלה שוב ושוב, אבל היא בעיקר מעידה על חוסר הבנה של המושגים. הטענה הנכונה היא כי מתאם אינו מהווה עדות מספקת לסיבתיות, אבל כפי שכתבתי בעבר, אם יש מתאם, צריך בהחלט לבחון את האפשרות שיש גם סיבתיות. המחקר הראשון הראה מתאם והציג מנגנון סיבתי אפשרי, וכך היה ראוי לעשות. למראה הצער, ללא ציניות, המחקר השני הראה כי לא ניתן לטעון לסיבתיות על סמך הידע העכשווי. עם זאת, ייתכן ומחקרים בעתיד שיבדקו מה קורה ברמת החולה ולא ברמת האוכלוסייה יפתחו מחדש את הדלת להשערת הסיבתיות. ימים יגידו.

מקורות

 


הערות
  1. association []
  2. בעזרת מודלים של סדרות עיתיות, לא אכנס לפרטים []
  3. על פי הנתונים שהובאו במאמר []
  4. תיראו מופתעים []
  5. הם השתמשו בביטוי המעניין לכשעצמו “statistically indistiguishable ” []
  6. אחד החוקרים הוא מהמחלקה למדעי המדינה באוניברסיטת ניו יורק, וחוקרת נוספת היא המרכז ליישום חדשנות בפאלו אלטו, קליפורניה []