חיפוש באתר

קישורים

עמודים

קטגוריות

היכן הטיפול בסרטן הערמונית טוב יותר?

רשימה זו היא הרשימה הראשונה בסדרת רשימות העוסקות בהערכת נתונים סטטיסטיים רפואיים, ומסתמכת על השאלון של מרכז וינטון לתקשורת סיכונים ועדויות כמותיות באוניברסיטת קיימברידג’.

כאשר רודי ג’וליאני (ראש עיריית ניו יורק לשעבר) ביקר בלונדון, הוא התייחס לשירותי הבריאות הלאומיים של בריטניה (NHS) ואמר:

“אובחנתי כחולה בסרטן הערמונית לפני 7 שנים. הסיכוי שלי להישרדות בארצות הברית הוא 82%, ובאנגליה הסיכוי הוא פחות מ-50%”. לכן הסיק ג’וליאני כי הטיפול בסרטן הערמונית בארצות הברית טוב יותר מהטיפול בבריטניה.

מאוחר יותר התברר כי הנתונים שג’וליאני ציטט הם נתוני הישרדות בחיים לאחר 5 שנים מתאריך האבחון. מהי הבעיה בהסקת מסקנות על סמך נתונים אלה בלבד?

עורכי השאלון הציעו ארבע תשובות אפשריות.

התשובה האפשרית הראשונה היא הטיית האישור – confirmation bias. זוהי הנטייה לחפש, לפרש, להעדיף, ולזכור מידע באופן שמאשר אמונות או השערות, תוך מתן תשומת לב פחותה במידה בלתי-פרופורציונלית למידע שתומך באפשרויות חלופיות. ג’וליאני לא לקה בהטייה זו. הוא הסתמך על נתונים נכונים ולא התעלם מהם . הוא אכן לא הסתמך על נתונים אחרים, לפחות באמירה הזו, אולם לא ניתן לקבוע בוודאות אם עשה זאת בכוונה.

תשובה אפשרית נוספת היא הטיית הבחירה (selection bias).  הטייה זו היא עיוות בנתוני מחקר הנובע מהטיה בצורת איסוף המידע. ג’וליאני כמובן לא ביצע את המחקר בעצמו. הוא לא לקה בהטייה זו. ייתכן כי המחקרים עליהם התבסס לקו בהטייה זו, אבל זהו סיפור אחר.

עוד תשובה שהוצעה היא הטיית הביצוע (performance bias). הטייה זו מתבטאת בכך שבניסוי מבוקר קבוצת טיפול אחת מקבלת תשומת לב רבה יותר מהחוקרים מאשר הקבוצה השנייה. זה יכול לקרות למשל בניסוי בו משווים תרופה חדשה לתרופה קיימת, ואי אפשר לקיים סמיות – לפחות חלק מהחולים יודעים איזה טיפול הם מקבלים, וגם הרופאים יודעים זאת כמובן. זה יכול לקרות אם למשל תרופה אחת ניתנת בהזרקה והשנייה בבליעה[1] במקרה שלנו זה לא המקרה: שני הנתונים שצוטטו הגיעו כל אחד ממחקר אחר.

ההבדל בין שני נתוני ההישרדות נובעים מהטיית  lead-time bias .[2]  הנתונים שג’וליאני ציטט התייחסו להישרדות מרגע האבחון. בארצות הברית נהוג לבצע בדיקות לאבחון מוקדם של סרטן הערמונית, וזאת בניגוד לנהוג בבריטניה. לכן משך הזמן העובר בין תחילת המחלה עד לאבחון קצר יותר בארצות הברית מאשר בבריטניה. מכיוון שסרטן זה מאובחן בשלב יותר מוקדם בארצות הברית, הסיכויים לשרוד במשך 5 שנים מזמן האבחון גבוהים יותר לעומת אבחון לאחר הופעת סימפטומים מחשידים הנהוג בבריטניה. בגלל ההטיה הזו, אוכלוסיות הגברים בארצות הברית ובבריטניה אינן בנות השוואה, ככל שהדבר נוגע לנתוני הישרדות של חולי סרטן הערמונית.

הנה דוגמה מספרית פשוטה. נניח לצורך הדוגמה כי אבחון מוקדם מזהה את המחלה כשנתיים לאחר תחילתה, בעוד שללא אבחון מוקדם המחלה מזוהה כחמש שנים לאחר תחילתה.  כמו כן, לכן, בארצות הברית, אדם ששרד 5 שנים לאחר האבחון שרד למעשה 7 שנים לאחר הופעת המחלה, בעוד שבבריטניה אדם ששרד 5 שנים לאחר האבחון שרד למעשה 10 שנים מתחילת המחלה. בדוגמה זו, מצבו של החולה הבריטי יותר טוב כרגע מזה של האמריקני.


הערות
  1. ראו למשל את הידיעה על הניסוי הזה בו נערכה השוואה בין שתי תרופות לטיפול בטרשת נפוצה: ג’ילניה ניתנת בבליעה, קופקסון בהזרקה. []
  2. לא ברור לי איך לתרגם זאת לעברית. אשמח לשמוע הצעות []

שאלון יכולת הערכת נתונים סטטיסטיים רפואיים – אוניברסיטת קיימברידג’

מרכז וינטון לתקשורת סיכונים ועדויות כמותיות באוניברסיטת קיימברידג’ פירסם לאחרונה שאלון/חידון שנועד לעוסקים בתחומי הרפואה והבריאות להעריך את יכולתם בהבנת נתונים סטטיסטיים אודות התועלת והנזק של טיפולים רפואיים.

גם אם אינכם עוסקים בתחומים האלה, אני חושב שכדאי שתכירו חלק מהמושגים האלה. אתם יכולים כמובן לנסות לענות בכל מקרה, ולאחר שתסיימו לענות על כל השאלות, תוכלו לקרוא את התשובות הנכונות בתוספת הסבר קצר לכל תשובה.

אפשרות אחרת היא לעקוב כאן אחרי סדרת הפוסטים שאפרסם בשבועות הקרובים, פוסט אחד לכל שאלה ובסך הכל 8 פוסטים. כמו תמיד, אשתדל לכתוב בגובה העיניים ואמנע מפרטים טכניים ונוסחאות ככל שניתן.

כאשר יפורסם פוסט חדש בסדרה, אעדכן בדף זה את הלינק לפוסט.

הנכם מוזמנים לקרוא:

איך לפתור את בעיית הפקקים

הפתרון לבעיית הפקקים הוא כנראה הגביע הקדוש של זמננו. כולם יודעים שהנזקים הכלכליים של פקקי התנועה נמדדים בעשרות מיליארדי שקלים בשנה. לכולם ברור שצריך לעשות משהו, אבל מה?

יש המון הצעות והמון רעיונות, אבל איכשהו הם לא ממש עוזרים. תחבורה ציבורית? אגרת גודש? בלונדון יש גם תחבורה ציבורית טובה, גם אגרת גודש וגם פקקים. איכשהו הכל מסתדר ביחד. מצד שני, יטענו נגדי, ובצדק, לונדון היא לא דוגמה שניתן להכליל.

למה יש פקקי תנועה בעצם?

פקק תנועה נוצר כאשר הקיבולת של כביש אינה מספיקה להכיל את כל כלי הרכב המבקשים לנוע בו. על פתרון אחד – הגדלת ההיצע, כלומר לסלול –  יש כבר הסכמה די גורפת שהוא לא יעזור: לסלול עוד כבישים. לכן הפתרון המקביל נראה ישים יותר: להקטין את מספר המכוניות.

איך מנסים להקטין את מספר המכוניות בכבישים?

  • אנשים יפסיקו להשתמש ברכבם הפרטי ויעברו לתחבורה ציבורית. זה יכול לקרות גם באופן חלקי: להגיע ברכב פרטי לתחנת הרכבת או לחניון “חנה וסע” ומשם להמשיך בתחבורה ציבורית.
  • אנשים יתאגדו ב-“קאר פולס”, כך שבכלי רכב אחד ייסעו מספר אנשים במקום אדם אחד בכל כלי רכב
  • אנשים לא ייסעו ברכבם בשעות העומס אלא בשעות אחרות.

כל הדברים האלה מיושמים באופן חלקי כבר היום, והדיעות על הצלחתם חלוקות.

נראה כי חניוני “חנה וסע” הם ברובם כשלון, אם כי חניון “הנתיב המהיר” בכביש מספר 1 כנראה מצליח יותר מהאחרים. אבל גם לחניון המצליח הזה יש קיבולת סופית, ומי שיגיע לשם מאוחר מדי יהיה בבעיה. החניונים בתחנות הרכבת השונות סובלים מבעיה דומה: אם תגיעו מאוחר מדי לא תמצאו חניה.

התאגדויות לצורך נסיעות משותפות (“קאר פולס”) קיימות גם הן, בהיקף מוגבל למדי.  כיום מספר הנוסעים הממוצע ברכב בשעות העומס הוא 1.2, או במילים אחרות, בכ-85% מכלי הרכב יש נוסע יחיד. מה קורה בשאר 15%? חלק מהם הן אכן נסיעות משותפות. כמה? אין איש יודע. לפי הדו”ח של משרד התחבורה ממנו נלקח הנתון הנ”ל, גם עליה של הממוצע ל-1.24 תחולל גדולות ונצורות. אמנם יש עידוד מסויים לביצוע נסיעות משותפות, אך האפקט הוא קטן יחסית, וסביר להניח כי ישנם אילוצים שלא מאפשרים לכל אחד להסתמך על נסיעות משותפות.

וכן, יש אנשים שנוסעים לא בשעות העומס אלא בשעות אחרות. יש אנשים שממילא לא חייבים לנסוע בשעות העומס, אם שעות העבודה שלהם גמישות, למשל. ויש אנשים שאין להם ברירה: הם חייבים לצאת לדרך מוקדם יותר כדי “לנצח את הפקקים” ולהגיע בזמן למחוז חפצם (אם הגמישות שלהם באשר לשעת ההגעה מגבלת או שכלל אינה קיימת), או אולי למצוא חניה ליד תחנת הרכבת. יש גם תכנית כלשהי לשלם כסף למי שלא נוסע בשעות העומס. לא ברור מה תהיה ההשפעה שלה וכמה היא תעלה. אני לא רואה הרבה היגיון בתוכנית הזאת. היא אמנם עשויה לפזר חלק מהתנועה על מרווח זמן גדול יותר, אבל להערכתי ההקלה תהיה, אם תהיה, חלקית, ולא לזמן רב.[1]

מה באמת צריך לעשות ולמה זה לא קורה

יש שני פתרונות שכולם מדברים עליהם: אחד מהם הוא תחבורה ציבורית יעילה. אבל זה ממש לא פשוט ממספר סיבות. הבעיה העיקרית: תחבורה ציבורית יעילה עולה כסף, והרבה. הכסף הזה צריך להגיע ממקום כלשהו. כמו כן, הוא צריך להיות מושקע באופן שבו התועלת הכלכלית תעלה על ההשקעה. עפולה עיר מאוד נחמדה, ואני מאוד מחבב אותה, אבל אף אחד (עדיין) לא חושב לבנות רכבת תחתית בעפולה.

פתרון נוסף שמועלה הוא ייקור השימוש ברכב פרטי. פרופ’ טרכטנברג הציע לפני כשנה לשנות את המיסוי כך שבעליהם של כלי רכב שנוסעים יותר קילומטרים ישלמו יותר מיסים, ואילו ניאו ליברלים כעומר מואב מציעים להטיל אגרות גודש למיניהן[2]. תופתעו לשמוע ששתי ההצעות האלה כבר מיושמות למעשה.

לידיעת פרופ’ טרכטנברג: כלי רכב שנוסעים מספר רב יותר של קילומטרים צורכים יותר דלק, ולכן בעליהם משלמים יותר מיסים דרך המס המוטל על הדלק (כ-3 ₪ לליטר מס קבוע, וכן מע”מ). היתרון של המצב הנוכחי על פני הצעת טרכטנברג הוא שכיום כלי רכב שצריכת הדלק שלהם גבוהה יותר משלמים יותר מס, ויש הטבת מס לכלי רכב ירוקים.

גם אגרות גודש קיימות בפועל, אם כי לא קוראים להן כך, והכסף לא נכנס לקופה הציבורית אלא לכיסים פרטיים: במקומות אליהם מתנקזים כלי רכב רבים, כגון מרכז תל אביב או איזור הבורסה ברמת גן, מחירי החניה גבוהים במיוחד, ולכן מי שנוסע לשם וגם מתכוון לחנות משלם כסף, והרבה. כמה אנשים נמנעים מלנסוע לשם ברכבם הפרטי? האמת היא שאין לי מושג, ואם יש נתונים אשמח לראות אותם. עם זאת, להערכתי מדובר במספר משמעותי.

הבעיה היא שגם אם מחר כולם יחליטו לעבור לתחבורה ציבורית עקב הטלת מיסים נוספים ואגרות גודש למיניהן, זה לא יעזור. תשתיות התחבורה הציבורית קורסות כבר עכשיו. וכסף לצורך שיפור משמעותי של התחבורה הציבורית – אין.

אבל אפשר למצוא את הכסף הדרוש לבניית מערכת תחבורה ציבורית איכותית ויעילה. הכסף הזה יבוא מכספי המיסים שבעלי הרכב הפרטי משלמים ועוד ישלמו. וזה לא יכול לקרות בבת אחת.

הצעה: שינוי מבנה המיסוי

ההצעה שלי היא להעלות בהדרגה את המיסוי על הנסיעה בכלי רכב פרטיים, ולהשתמש בכספים האלה לצורך שיקום ושיפור התחבורה הציבורית. אין כאן פתרון קסם. זה תהליך שעשוי לקחת מספר שנים. להערכתי 5 שנים הן זמן מתקבל על הדעת.

איך נעלה את המיסוי? המיסוי על קניית רכב הוא גבוה במיוחד – מס הקניה הוא כ-83%, ועליו יש להוסיף מע”מ. לכן, למי שיש בבעלותו רכב זה לא רציונלי לא לנסוע בו. הוא כבר שילם המון כסף, וכדי לנסוע הוא צריך להוסיף סכום קטן יחסית: עלות הדלק – שהיא כחצי שקל לקילומטר ברכב ממוצע, ועלות הפחת שהיא פחות רלוונטית כרגע עקב המצב בשוק המכוניות המשומשות. מה היה קורה אם זה היה הפוך?

חישובים “על גב המעטפה” שעשיתי הראו כי הורדת מס הקניה מ-83% ל-30% והעלאת מחיר הדלק ל-20 ₪ לליטר, תוביל לעליה של כ-25% בסך כל המיסוי לרכב משפחתי ממוצע שנוסע כ-15 אלף ק”מ בשנה. הרכב עצמו יעלה 46 אלף ₪ פחות, ומחירי המשומשות ירדו בהתאם, אבל כל ק”מ נסיעה יעלה עכשיו פי שלוש יותר מקודם.[3]

מי שנוסע פחות מ-15000 ק”מ בשנה כמובן ישלם פחות. מי שנוסע ברכב שצורך פחות דלק ישלם עוד פחות. מי שנוסע יותר ישלם הרבה יותר. מי שנוסע ברכב בזבזני (כגון ג’יפים) ישלם עוד הרבה יותר. יהיה תמריץ גדול יותר לשקול חלופות לנסיעה ברכב הפרטי.

תכנית שאפתנית תבצע את שינויי המיסוי האלה בחמש שנים: הפחתה של מס הקניה על רכב ב-10% כל שנה, והעלאה של מחיר הדלק (מעבר להשפעה של מחירי הדלק בעולם) בכ-2.8 ₪ בכל שנה.

הכנסות המדינה ממיסוי רכב כיום הם כ-30 מיליארד ₪. סכום יפה, אבל הכספים האלה מוקצבים כבר לדברים אחרים. תוספת של 25% היא כ-7.5 מיליארד ₪ לשנה, ובפריסה של שינוי מבנה המיסים על פני 5 שנים, כבר בשנה הראשונה מדובר בתוספת של 1.5 מיליארד ₪. ואם כל התוספת הזו תושקע בשיפור משמעותי של התחבורה הציבורית, בנוסף לכספים שכבר מוקצבים ו/או מתוכננים לצורך זה, אנו צפויים לראות בהדרגה שיפור במצב התנועה וגם בתחבורה הציבורית.

כמובן, במשך הזמן גם הרגלי הנסיעה ישתנו, ועימם הכנסות ממיסוי רכב יפחתו עקב צמצום הנסועה הכללית של כלי רכב פרטיים ושל צריכת הדלק הנובעת ממנה. סביר להניח שבנקודה מסויימת סך ההכנסות ממיסי הרכב יפחת מסך ההכנסות הנוכחי. בנוסף, הנזקים הכלכליים הנובעים מהפקקים, הנאמדים ב-25 מיליארד ₪ שנה יצטמצמו בצורה משמעותית. לכן, במובן מסויים, שינוי מבנה המיסוי המוצע הוא מעין הלוואה של הציבור לממשלה לצורך שיפור תשתיות התחבורה הציבורית, שתוחזר בריבית דריבית – החסכון לציבור יהיה עשרות מיליארדי ₪ בשנה.

שאלה אחרונה: האם כל זה ישים מבחינה פוליטית? הניחוש הלא נועז שלי הוא כי זה לא יקרה.


הערות
  1. זה נושא לפוסט נפרד []
  2. אבהיר כי אני בעד הטלת אגרות גודש, אבל בניגוד לפרופסור מואב אני לא סבור שלאגרות אלה תהיה השפעה כלשהי ללא נקיטת צעדים נוספים []
  3. מדובר כאמור באמדן, לא בחישוב מדוייק, ויש כמה הנחות שהנחתי ולא פירטתי, אבל אני מקווה שהעיקרון ברור. אני משאיר את החישובים המדוייקים לכלכלנים. []

110 שנים להולדתו של ויליאם קוקריין

היום, 15.7.2019, מציינים את יום הולדתו ה-110 של הסטטיסטיקאי ויליאם ג. קוקריין.

קוקריין נולד למשפחה מהמעמד הבינוני הנמוך בעיירה ראתרגלן בסקוטלנד. בבית הספר הצטיין בלימודים, וכך זכה במילגות ללימודים  באוניברסיטת גלזגו, תחילה לתואר ראשון, ולאחר מכן למד לתואר שני במתמטיקה בהדרכת ג’ון וישארט.

למרות שלא השיג תואר דוקטור, התקבל לעבודה בתחנת המחקר החקלאי ברותהאמסטד, בהמלצתו של פרנק ייטס. במהלך שהותו בתחנת המחקר בין השנים 1934 ל-1939 למד אצל רונלד פישר שנתן הרצאות בסטטיסטיקה לחוקרים, ועסק במחקר יישומי, עם דגש על תכנון ניסויים.

ב-1939 עבר לארצות הברית, שם עסק בהוראה ומחקר במספר אוניברסיטאות: איובה סטייט, פרינסטון, המכון לסטטיסטיקה של צפון קרוליינה ואוניברסיטת ג’ונס הופקינס. ב-1957 עבר לאוניברסיטת הרווארד, שם התבקש להקים מחלקה חדשה לסטטיסטיקה. הוא נשאר שם עד פרישתו לגימלאות בשנת 1976.

במהלך הקריירה שלו שיתף פעולה עם סטטיסטיקאים רבים, וביניהם פרנק ייטס, פרדריק מוסטלר, סם וילקס, וגרטרוד מרי קוקס. קוקריין וקוקס כתבו יחד ספר רב השפעה על תכנון ניסויים. ספר רב השפעה נוסף שכתב קוקריין עוסק בשיטות דגימה. בין היתר, הוא היה מעורב במחקרים אודות ההתנהגות המינית האנושית בצוותא עם אלפרד קינסי, השפעת הקרינה על ניצולי הירושימה, חיפוש החיסון למחלת הפוליו, ניתוחים לטיפול באולקוס. ביחד עם חוקרים נוספים עסק בהשפעת העישון על בריאות הציבור.  מחקרים אלה הובילו להכרה כי עישון הוא גורם סיכון משמעותי למחלת סרטן הריאות. למרות שלא היה דוקטור, הוא היה מדריך הדוקטורט של יותר מ-40 סטטיסטיקאים, הידוע שבהם הוא דון רובין.

קוקריין פיתח מספר שיטות סטטיסטיות הנקראות על שמו. הידועה  שבהן היא מבחן קוקראן-מאנטל-האנזל.

קוקריין זכה להכרה רבה בזכות תרומתו למדע הסטטיסטיקה. הוא נבחר לחבר כבוד באגודה המלכותית לסטטיסטיקה, וב-1967 זכה במדליה על שם וילקס. הוא היה נשיא המכון לסטטיסטיקה מתמטית, נשיא האיגוד האמריקני לסטטיסטיקה ונשיא האגודה הבינלאומית לביומטריקה.

קוקריין נפטר ב-1980, מספר חודשים לפני יום הולדתו ה-70.

 

לקריאה נוספת:

האם קנאביס רפואי יכול לסייע במלחמה במגיפת האופיואידים?

מחקר שפורסם ב-25 באוגוסט 2014 בכתב העת היוקרתי JAMA עורר מהומה רבה, ובצדק. המחקר גילה קשר סטטיסטי[1] בין חוקים שמסדירים את השימוש בקנאביס לצרכים רפואיים (להלן: “קנאביס רפואי“) שחוקקו במדינות שונות בארה”ב ובין שיעורי התמותה במדינות אלה עקב מינון יתר של אופיואידים: נצפתה ירידה של כ-25% בשיעורי התמותה במדינות אלה, בהשוואה למדינות שבהן לא קיימים חוקים כאלה. מחקר נוסף שפורסם כחמש שנים מאוחר יותר, ב-10 ביוני 2019, טוען לכאורה כי הקשר הוא הפוך. מה קורה כאן? ברשימה זו אסקור את שני המאמרים ואחווה את דעתי בנושא.

נתוני רקע

עד 1999, חוקים שהסדירו את השימוש בקנאביס לצרכים רפואיים היו קיימים רק בשלוש מדינות בארצות הברית. במהלך 11 השנים הבאות (1999-2010) נחקקו חוקים דומים בעוד 10 מדינות. 9 מדינות נוספות חוקקו חוקים דומים בין 2010 ל-2014. נכון למועד כתיבת שורות אלה, לקנאביס רפואי יש מעמד חוקי ב-33 מדינות. קהל היעד של הקנאביס הרפואי כולל שתי קבוצות אוכלוסייה עיקריות: חולי סרטן, וחולים הסובלים מכאבים כרוניים שאינם קשורים למחלת הסרטן.

טיפול נפוץ לקבוצת האוכלוסייה השנייה הוא מתן משככי כאבים, ולאורך השנים חלה עליה במתן מרשמים לתרופות משככות כאבים המבוססות על שימוש באופיואידים – קבוצת תרכובות הנקשרות לקולטני האופיואיד במערכת העצבים ובמקומות אחרים בגוף. לשימוש באופיואידים יש מחיר כבד: התמכרויות, ומקרי מוות רבים עקב מינון יתר. ברשימה זו לא אדון בגורמים ל-“מגיפת האופיואידים” ובדרכים בהם מנסים להילחם בה.

מחקר ראשון – JAMA 2014

המחקר, שנערך על ידי קבוצת חוקרים שרובם מאוניברסיטת פנסילבניה, שאל שאלה פשוטה: האם יש קשר בין התרחבות השימוש בקנאביס רפואי ובין שיעורי התמותה עקב מינון יתר של אופיואידים.

החוקרים תיארו שני תרחישים אפשריים. בתרחיש הראשון, הנישות לקנאביס רפואי תביא למעבר של חולים משימוש באופיואידים לשימוש בקנאביס, ומעבר זה יגרום להפחתת השימוש באופיואידים ולירידה במקרי המוות עקב מינון יתר. בתרחיש השני, השימוש בקנאביס יוביל לשימוש באופיואידים, כיוון שכעת ניתן לטפל בחולים שלא היו מעוניינים באופיואידים בעזרת קנאביס רפואי, והשיפור ישכנע אותם להיות פתוחים לשימוש בחומרים פסיכו-אקטיביים חזקים יותר, כלומר אופיואידים.

לאחר שאספו את הנתונים הרלוונטיים וניתחו אותם, בישרו החוקרים כי התשובה לשאלת המחקר היא כן. במדינות עם חוקי הקנאביס נצפתה ירידה ממוצעת של 25% במספר מקרי המוות עקב מינון יתר של אופיואידים לאורך השנים מ-1999 עד 2010.

ניתוח הנתונים שביצעו[2] עבור השנים 1999 עד 2010 הראה שקיים קשר, והוא חיובי. אני מצטט: “במדינות עם חוקי קנאביס רפואי, הממוצע השנתי של שיעורי התמותה עקב מינון יתר של אופיואידים היה נמוך ב-ב-24.8% בהשוואה למדינות שבהן לא היו חוקים כאלה”. החוקרים אמדו כי מספר מקרי המוות עקב מינון יתר של אופיואידים היה נמוך ב-1729 ממה שהיה צפוי אילו חוקי הקנאביס לא היו קיימים. החוקרים ביצעו ניתוחים נוספים שאוששו את המסקנה שעלתה מניתוח המודל הראשי, וניתוחים אלה אף הציגו תוצאות מעודדות יותר (אם כי תחת יותר הנחות). לדעתי המקצועית אין כל פגם בניתוחים הסטטיסטיים שבוצעו, לפחות על פי הסקירה שהובאה במאמר.

מעניין לציין כי לאורך כל השנים האלה הייתה עליה בשיעור מקרי המוות עקב מינון יתר, גם במדינות שבהן היו חוקי מקנאביס רפואי וגם באלה שלא: ב-1999 שיעור מקרי המוות היה כ-2 חולים למאה אלף, וב-2010 השיעור כבר היה כ-6 מקרים למאה אלף[3]. במדינות הקנאביס הרפואי הייתה ירידה נומינלית קטנה בשיעור מקרי המוות בין 2009 ל-2010 (כחצי מקרה מוות למאה אלף). אני לא מזלזל בירידה הזו: מדובר במאות חיים שניצלו, אבל אין לירידה הזו משמעות סטטיסטית.

כמו כן, לאורך כל תקופת המחקר שיעורי המוות עקב מינון יתר של אופיואידים דווקא היו יותר גבוהים במדינות עם חוקי הקנאביס הרפואי – הפער היה כ-1 עד 2 מקרים לכל מאה אלף איש. אם כך, מה המשמעות של ירידה של 25%? הירידה היא בהשוואה למספר המקרי המוות שהיו אמורים להתרחש במדינות אלה אילו לא היו קיימים בהן חוקי קנאביס רפואי.

אבל הדברים לא כל כך פשוטים[4]. הדיון בתוצאות, שנמשך על פני כמעט עמוד שלם משופע במילים may, if, ו-although: יתכן, אם, אמנם. החוקרים מדגישים כי התוצאות שהוצגו אינן מבססות קשר סיבתי, וכי יש צורך במחקרים נוספים.

החקרים מציינים גם את המגבלות של המחקר: ראשית, מדובר בנתונים מקובצים. כלומר, הנתונים מתייחסים לסך מקרי המוות בכל מדינה בכל שנה, ולא על נתונים ברמת החולה. שנית, ייתכן ויש הטיה בנתונים, כיוון שמדינות שונות מדווחות את נתוני התמותה באופן שונה, וייתכן כי מקרה מוות שנחשב כתוצאה של מינון יתר של אופיואידים במדינה אחת לא ייחשב לכזה במדינה אחרת. שלישת, ייתכן ויש משתנים נוספים המשפיעים על שיעורי התמותה שהמחקר לא לקח בחשבון. החוקרים מודעים לכך שייתכן והנתונים של השנים הבאות יראו תמונה שונה. ולבסוף הם מדגישים שוב כי ההשערות לגבי התהליך בו הרחבת השימוש בקנאביס רפואי משפיעה על שיעורי התמותה עקב מינון יתר הינם ספקולטיביים, ומתבססים על עדויות עקיפות.

אבל, אחרי כל ההסתייגויות, אני חושב שתוצאות מחקר זה הינן אופטימיות, והן פתחו תקווה למיגור, לפחות חלקי, של מגיפת האופיואידים.

מחקר שני – PNAS 2019

המחקר הראשון התמקד כמובן בנתונים שהו זמינים כאשר הוא נערך, כלומר בשנים 1999 עד 2010. בינתיים עברו חמש שנים, והצטבר נתונים נוספים. כדאי לכן לבדוק מה קרה בינתיים. קבוצת חוקרים מאוניברסיטת סטנפורד, אוניברסיטת ניו יורק ומכון מחקר בפאלו אלטו חברה לקחת על עצמה את המשימה. הם אספו את הנתונים באותן שיטות שבהן השתמשו החוקרים במחקר הראשון, וניתחו אותם באותן שיטות סטטיסטיות. התוצאות פורסמו בכתב העת הלא פחות יוקרתי PNAS.

למחקר החדש יש שתי תוצאות עיקריות. ראשית, הוא מאשר את תוצאות המחקר הראשון. הניתוח החוזר העלה כי הירידה במספר מקרי המוות עקב מינון יתר של אופיואידים לאורך השנים 1999עד 2010 הייתה 21.1%, ולדברי החוקרים ההבדל בין שתי התוצאות אינו משמעותי מבחינה סטטיסטית[5] . אבל, וזה אבל גדול, מה שקרה בין 2010 ל-2017 שונה לגמרי. בשנים האלה המגמה התהפכה,  והייתה עליה של 23% בשיעור מקרי המוות.

החוקרים מתייחסים ל-“תיאוריית ההחלפה” שהוצגה במאמר הראשון כהסבר אפשרי לקשר סיבתי בין הרחבת השימוש בקנאביס רפואי וירידת שיעור מקרי המוות מאופיואידים. הטענה היא כי חולים המשתמשים באופיואידים יעברו לשימוש בקנאביס שיחליף את האופיואידים כמשכך כאבים. אם תיאוריה זו נכונה, אומרים החוקרים, אנחנו אמורים לראות אפקטים שונים בין המדינות, הנובעים מהשוני שבין חוקי הקנאביס, בעיקר ברמת ה-THC (החומר הפעיל בקנאביס) המותרת. במדינות המרשות שיעור THC  נמוך הקשר בין השימוש בקנאביס רפואי ושיעור מקרי המוות אמור להיות חלש יותר. במדינות בהן יש לגליזציה מלאה של קנאביס, ולכן שיעורי ה-THC בקנאביס המשווק במדינות אלה גבוהים יותר, אנחנו אמורים למצוא קשר יותר חזק. אבל, הנתונים מראים שלא כך הוא.

החוקרים מציינים כי יש אמנם עוד מחקרים שהראו תוצאות דומות למחקר מ-2014, אך יש בעייתיות בקביעת מדיניות המרחיבה את השימוש בקנאביס של סמך מחקרים אלו[6]. מדיניות כזו מבוססת על שתי הנחות. ההנחה הראשונה היא כי מסקנות שהסתמכו על מנתונים מקובצים ברמת האוכלוסייה תקפות גם ברמה האישית. לעיתים קרובות ההנחה הזו אינה נכונה, כפי שעולה ממחקרים רבים דומים בתחומים אחרים. כשל זה ידוע בשם the ecological fallacy והוא למעשה וריאציה של פרדוקס סימפסון. ההנחה השנייה היא כי הקשר הנצפה הוא סיבתי, וכאמור הנתונים לא עולים בקנה אחד עם ההנחה הזו. ראוי לציין כי גם החוקרים של המחקר הראשון ב-2014 התריעו על כשלים אלה.

החוקרים אומרים כי לדעתם אין קשר (חיובי או שלילי) בין הרחבת השימוש בקנאביס רפואי ובין שיעורי מקרי המוות עקב מינון יתר של אופיואידים. לדעתם, גם הקשר החיובי בשנים 1999 עד 2010 וגם הקשר השלילי בשנים 2010 עד 2017 הם קשרים אקראיים.

סיכום

אני נוטה יותר לתמוך בעמדה של קבוצת החוקרים שביצעה את המחקר השני. אין זה אומר שאני מזלזל במחקר הראשון. להיפך, הם עשו עבודה חשובה וטובה. הם היו מודעים למשמעות המוגבלת של התוצאות שלהם, הדגישו כי לא ניתן להסיק מסקנות סיבתיות על סמך התוצאות, ועם זאת הם לא שללו את האפשרות של קיום קשר סיבתי, אך גם כאן, הטענה כי ייתכן קשר סיבתי לא הייתה מופרכת, על פי הנתונים שהיו בידיהם. הם פירטו היטב את מגבלות המחקר שלהם, כולל אזהרה מפני הכשל האקולוגי.

המחקר השני שחזר את תוצאות המחקר הראשון, אך גם הציג תוצאות מנוגדות. בכך לדעתי נסתם לעת עתה הגולל על ההשערה כי לקנאביס הרפואי יהיה חלק, אפילו קטן, במיגור מגיפת האופיואידים, אם וכאשר. זה מאוד מצער אותי. בהחלט הייתי שמח אילו תיאוריית ההחלפה הייתה נכונה, וזאת למרות ההסתייגויות שיש לי מהנטייה  הרומנטית לייחס לקנאביס סגולות רפואיות לטיפול בכל דבר כמעט, וההתנגדות שלי ללגליזציה של קנאביס (אם כי אני כן תומך בדה-קרמינילזציה על פי המודל של פורטוגל ונורווגיה).

מעבר לחשיבות של הנושא, שני המחקרים האלה מהווים דוגמה מצויינת על ההבדלים בין מתאם וסיבתיות. אי אבחנה בין מתאם לסיבתיות היא כשל נפוץ, ששתי קבוצות החוקרים האלו לא נפלו בו. גם הטענה “מתאם אינו מעיד על סיבתיות” מועלה שוב ושוב, אבל היא בעיקר מעידה על חוסר הבנה של המושגים. הטענה הנכונה היא כי מתאם אינו מהווה עדות מספקת לסיבתיות, אבל כפי שכתבתי בעבר, אם יש מתאם, צריך בהחלט לבחון את האפשרות שיש גם סיבתיות. המחקר הראשון הראה מתאם והציג מנגנון סיבתי אפשרי, וכך היה ראוי לעשות. למראה הצער, ללא ציניות, המחקר השני הראה כי לא ניתן לטעון לסיבתיות על סמך הידע העכשווי. עם זאת, ייתכן ומחקרים בעתיד שיבדקו מה קורה ברמת החולה ולא ברמת האוכלוסייה יפתחו מחדש את הדלת להשערת הסיבתיות. ימים יגידו.

מקורות

 


הערות
  1. association []
  2. בעזרת מודלים של סדרות עיתיות, לא אכנס לפרטים []
  3. על פי הנתונים שהובאו במאמר []
  4. תיראו מופתעים []
  5. הם השתמשו בביטוי המעניין לכשעצמו “statistically indistiguishable ” []
  6. אחד החוקרים הוא מהמחלקה למדעי המדינה באוניברסיטת ניו יורק, וחוקרת נוספת היא המרכז ליישום חדשנות בפאלו אלטו, קליפורניה []